acidosis tubular renal
Introducción
Introducción a la acidosis tubular renal. La acidosis tubular renal (RTA) es una acidosis metabólica causada por defectos genéticos congénitos y diversos factores secundarios que conducen a la reabsorción tubular proximal de bicarbonato de sodio y / o disfunción tubular renal distal. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.002% -0.003% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: raquitismo, cálculos renales, sordera, hematuria.
Patógeno
Causas de acidosis tubular renal
(1) Causas de la enfermedad
Acidosis tubular renal tipo 1.1 (distal)
(1) Primario: la función tubular renal tiene muchos defectos congénitos, que pueden ser esporádicos, pero la mayoría de ellos son autosómicos recesivos.
(2) secundaria: la pielonefritis es la más común.
1 enfermedades autoinmunes: síndrome de Sjogren, lupus eritematoso sistémico, tiroiditis, hepatitis crónica activa, hipergammaglobulinemia idiopática, crioglobulinemia, artritis reumatoide, fibrosis pulmonar, original Cirrosis biliar, vasculitis, etc.
2 enfermedades asociadas con la calcificación renal: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, intoxicación por vitamina D, síndrome de leche y álcali, hipercalciuria idiopática, intolerancia hereditaria a la fructosa, enfermedad de Fabry, Wilson Enfermo y demás.
3 nefropatía farmacológica o tóxica: anfotericina B (amfortericina B), analgésico, litio (litio), gosipol, aceite de semilla de algodón crudo, ciclamato de tolueno (ciclamato de tolueno).
4 enfermedades sistémicas hereditarias: síndrome de Ehlens-Danlos (síndrome de hiperextensión de la piel), anemia falciforme, policitemia elíptica hereditaria, síndrome de Marfan, osteosclerosis con deficiencia de anhidrasa carbónica II, esponja medular Riñón, enfermedad del quiste medular, etc.
5 otros: pielonefritis crónica, nefropatía obstructiva, trasplante de riñón, alta aciduria oxálica, lepra, etc.
La acidosis tubular renal tipo 2.2 (proximal) son raros Los defectos simples de reabsorción de HCO3 (como la deficiencia de deshidrogenasa de ácido carbónico) son raros, y los defectos de reabsorción compleja de múltiples sustancias son más comunes.
(1) Primario: Principalmente autosómico dominante o esporádico, como la mutación SLC4A4 en el gen cotransportador de Na-HCO3 en el riñón puede causar RTA proximal permanente con enfermedad ocular.
(2) Transitoria (temporal): ocurre principalmente en bebés.
(3) Alteración o deficiencia de la actividad de la anhidrasa carbónica: como la mutación del gen CAII que conduce a osteosclerosis, RTA, calcificación cerebral y retención de sodio.
(4) Secundario:
1 fármacos: tetraciclina metamórfica (tetraciclina), gentamicina (gentamicina), acetazolamida (diamox), p-aminobencenosulfonamida, acetato de alfa amino-metilsulfonamida y otras sulfonamidas, cadena estrellada (estreptozotocina) y así sucesivamente.
2 intoxicaciones: cadmio, plomo, aluminio, mercurio, etc.
3 enfermedades hereditarias: cistineuria, tirosineuria, síndrome de Lowe, enfermedad de Wilson, galactosa, intolerancia hereditaria a la fructosa, deficiencia de piruvato quinasa y similares.
4 mieloma múltiple: una gran cantidad de cadenas ligeras se reabsorben de los túbulos proximales y se hunden allí, lo que resulta en una disfunción del transporte de iones en las células epiteliales tubulares.
5 La deficiencia o tolerancia a la vitamina D, o algunas otras afecciones que pueden causar hiperparatiroidismo secundario, pueden estar relacionadas con la disminución de la actividad de Na-K-ATPasa.
6 enfermedad tubulointersticial, síndrome nefrótico, amiloidosis renal, trasplante renal, etc.
Acidosis tubular renal tipo 3.4
(1) Reducción de la secreción de aldosterona:
1 deficiencia primaria de aldosterona: enfermedad de Addison, adrenalectomía bilateral, varias enzimas que sintetizan mineralocorticoides suprarrenales, como la deficiencia de 21-hidroxilasa, la deficiencia de liasa de la cadena de carbono, etc .; grupo metilo que cataliza la metilación de la corticosterona 18 Deficiencia de oxidasa y similares.
2 La aplicación a largo plazo de heparina puede inhibir la síntesis de aldosterona.
3 niveles bajos de renina son irritantes para la secreción de aldosterona: la nefropatía diabética, la enfermedad tubulointersticial, los medicamentos (bloqueadores beta, bloqueadores ACEI o AT1, etc.) bloquean o inhiben los angiotens de renina El papel del sistema principal, el papel de los analgésicos antipiréticos no esteroideos.
(2) Atenuación de la aldosterona por túbulos renales distales (tolerancia a la aldosterona):
1 aldosteronismo pseudo-bajo:
A. Tipo de retención de sodio: representado por la reducción de la pseudoaldosterona tipo II, a menudo secundaria a enfermedades crónicas intersticiales renales (como nefritis intersticial, trasplante renal, nefropatía obstructiva, pielonefritis, trombosis venosa renal) , necrosis medular renal, etc., muy pocas son enfermedades genéticas autosómicas dominantes, algunos estudiosos sospechan que puede haber un cortocircuito de reabsorción de Cl (derivación) en la patogénesis, por lo que aumenta la reabsorción de Cl-túbulo curvado, por lo que la luz El potencial negativo disminuyó, se inhibió la excreción de K, H y se formó acidosis tubular renal. Al mismo tiempo, debido a la reabsorción de Na, el aumento de Cl-, lo que resulta en retención de sodio, aumento del volumen sanguíneo, se manifiesta como hipertensión dependiente del volumen, este tipo de RTA El efecto de suplementar los mineralocorticoides exógenos no es obvio, y los diuréticos tiazídicos pueden aliviar los síntomas en diversos grados al inhibir la reabsorción de cloro.
B. Tipo de pérdida de sal: típico del pseudoaldosteronismo tipo I (síndrome de Cheek-Perry), principalmente enfermedad genética autosómica dominante o recesiva, alta afinidad de las células epiteliales tubulares proximales renales o corteza salina tipo I Deficiencia del receptor de la hormona (aldosterona), disminución o incluso falta de actividad celular de Na-K-ATPasa, lo que aumenta la excreción urinaria de Na y disminuye la excreción de H y K, causando hiponatremia, hipovolemia e hipercalemia del ácido tubular renal Envenenamiento, este tipo de paciente suplementado con sal de sodio exógena puede corregir anormalidades clínicas.
2 drogas o venenos metálicos inhiben la aldosterona: las drogas típicas son espironolactona, otras ciclosporina A, triamtereno, amilorida, trimetoprima, sal de litio Espera
Otros 3: anemia falciforme, etc.
(dos) patogénesis
El RTA Tipo 1.1 es principalmente para la secreción de hidrógeno de bajo nivel de las células epiteliales del túbulo distal, y no puede establecer o mantener un gradiente de concentración de H normal dentro y fuera de la luz, por lo que también se conoce como RTA defectuoso en gradiente. Las principales anomalías son: 1 trastorno de la bomba de hidrógeno o teoría de falla; 2 La difusión pasiva aumentó la teoría de la bomba: la secreción de la función H por un tubo pequeño es normal, pero hay un trastorno de permeabilidad de las células epiteliales del tubo pequeño, el H secretado en la luz regresó rápidamente a las células epiteliales; 3 Cl - HCO3- intercambio en la membrana basal Barrera; defecto de 4 velocidades: el estado de transporte de la bomba de hidrógeno no es óptimo y la velocidad de secreción se reduce.
Hay datos disponibles para la presencia de trastornos de H-ATPasa en un pequeño número de RTA distales adquiridos, y algunos de los pacientes con RTA distales autosómicos dominantes tienen un trastorno de Cl -HCO3- en la membrana basal.
Recientemente se ha informado que la presencia de autoanticuerpos contra la anhidrasa carbónica II en pacientes con síndrome de Sjogren y RTA distal clásica puede ser una de sus patogenias.
La acidosis puede activar el mecanismo de amortiguación renal, que aumenta el calcio urinario. Al mismo tiempo, los túbulos proximales aumentan la reabsorción de niacina, lo que reduce el contenido de citrato urinario y forma fácilmente cálculos urinarios, lo que a su vez aumenta la disfunción ácida.
El RTA tipo 2.2 puede afectar directa o indirectamente el proceso de reabsorción de HCO3 al afectar la secreción de hidrógeno, la generación de HCO3 o el retorno a la sangre, y 1 anormalidad en la función del transportador inverso de Na-H del lado nasal produce desorden de intercambio de Na-H, secreción El hidrógeno no se puede llevar a cabo; 2 HCO3: anomalía del co-transporte de Na en el lado de la membrana basal, de modo que el HCO3 recién regenerado, regenerado en células e intracelular no puede regresar a la circulación sanguínea; 3 la actividad de la anhidrasa carbónica intracelular o del lado luminal se reduce o inhibe No puede producir suficiente HCO3-; barrera de permeabilidad 4Na, H no puede descargarse por intercambio iónico Na-H; trastorno de polaridad de 5 células; actividad de 6Na-K-ATPasa disminuida, falta de función o producción intracelular de ATP Reducción; 7 la disfunción extensa del lado luminal causó una disfunción de acidificación generalizada.
Entre ellos, los primeros seis mecanismos de RTA son raros en las manifestaciones clínicas, caracterizados por una disfunción de acidificación renal simple, llamada RTA de túbulo proximal selectivo, y el último mecanismo produce RTA de túbulo proximal no selectivo, con Fanconi Las manifestaciones del síndrome, además de la acidosis tubular renal, a menudo tienen bajo nivel de fósforo en sangre, hipouricemia, alto contenido de fósforo en la orina, alto nivel de calcio en la orina, alta aciduria úrica, glucosa, aminoácidos, orina, proteinuria, etc.
En circunstancias normales, la reabsorción de HCO3- en los túbulos proximales aumenta con el aumento de la filtración. Cuando el nivel de HCO3 en sangre aumenta en cierta medida, es decir, el umbral máximo de reabsorción (el valor normal es de aproximadamente 27 mmol / L), alcanzará la saturación. En el momento de la RTA, el umbral se redujo a 18-20 mmol / L. El exceso de HCO3- no se reabsorbió y alcanzó el túbulo distal, lo que hizo que el pH de la orina fuera alcalino. Cuando el nivel de HCO3 en sangre disminuyó en cierta medida, el túbulo proximal La mayor parte del HCO3 puede reabsorberse y los túbulos distales tienen una función normal de secreción de hidrógeno, por lo tanto, la orina puede acidificarse y el pH de la orina es ácido.
3. La patogénesis de la acidosis tubular renal mixta se caracteriza por RTA tipo 1 y tipo 2. El trastorno de acidificación del túbulo distal es más pesado que el tipo 1 y el HCO3 descargado de la orina también es más (5% a 10% del exceso de filtración) %), por lo que el grado de acidosis es más pesado que los dos primeros tipos, y la incidencia también es mayor.
El RTA tipo 4.4 se debe a la falta de aldosterona o al fracaso de los túbulos renales a la aldosterona para reducir la excreción de los túbulos distales H y K. El efecto de la aldosterona en la acidificación urinaria de los túbulos distales es el siguiente: 1 estimulación directa de la secreción de hidrógeno de las células alfa 2 actúa sobre el canal de sodio en el lado luminal de la célula principal y la Na-K-ATPasa en la membrana basal para promover la reabsorción de Na, estimula indirectamente la excreción de H al aumentar el potencial negativo en el lado luminal; El metabolismo, este último puede afectar directamente la secreción de hidrógeno o indirectamente a través de la acción de la aldosterona, como el bajo contenido de potasio puede estimular directamente la secreción de hidrógeno pero inhibir la secreción de aldosterona, por lo que el rendimiento final depende del efecto conjunto de los dos; por otro lado, el potasio Afecta el metabolismo y el transporte de NH4 en el riñón y también tiene un efecto sobre la excreción de H.
La secreción excesiva de aldosterona o las lesiones tubulares distales debilitan la respuesta a la aldosterona, reducen la secreción de hidrógeno y causan acidosis metabólica.Además, la aldosterona debilita el potasio en la sangre e inhibe la producción de NH3 en el intersticio renal. La reducción de las emisiones urinarias de NH4 también es uno de los mecanismos importantes.
Prevención
Prevención de la acidosis tubular renal.
Este síndrome es causado por acidosis metabólica causada por disfunción tubular renal proximal y / o distal. No es infrecuente en la práctica clínica. Los síntomas clínicos son diferentes. Los leves pueden ser asintomáticos, los severos son poliuria y molestos. Sed, polidipsia, dolor óseo y muscular, examen, acidosis alta en cloruro (pero sin azotemia), aumento de la acidez urinaria y otras manifestaciones, también hay cálculos renales dobles inexplicables o calcificación renal, el tratamiento temprano tiene un buen pronóstico En la etapa tardía, cuando se produce la complicación, el pronóstico aún no es optimista. En la actualidad, el tratamiento sintomático de esta enfermedad todavía se puede aliviar, y la vida normal y el trabajo como de costumbre. Si alguna de las manifestaciones mencionadas anteriormente se puede diagnosticar y tratar temprano, para evitar un mayor desarrollo de la enfermedad y conducir a un mal pronóstico. .
En resumen, es necesario tratar activamente la enfermedad primaria y las complicaciones, como el calcio y las preparaciones activas de vitamina D cuando ocurre una enfermedad ósea o una deficiencia severa de calcio.
Complicación
Complicaciones de la acidosis tubular renal. Complicaciones, cálculos renales, sordera, hematuria.
Si no se trata con prontitud, raquitismo u osteomalacia; calcificación ósea y / o cálculos renales, etc., un pequeño número de pacientes con sordera, fracturas repentinas, cólico renal con hematuria, dientes flojos.
Síntoma
Síntomas de acidosis tubular renal Síntomas comunes Aumento de la excreción de fosfato urinario poliuria náuseas y vómitos dolor en los huesos náuseas área del riñón dolor sordo deshidratación falta de apetito
Varía según la ubicación y la gravedad del daño tubular renal, pero el rendimiento común tiene diversos grados de acidosis metabólica.
Tipo 1.1
Es el tipo más común en la práctica clínica. Al igual que el tipo 2, las personas hereditarias se desarrollan en bebés y niños, y también se pueden ver en la edad adulta temprana. Es más común en animales secundarios. Los niños a menudo se encuentran debido a la inestabilidad de la marcha. Está relacionado con la osteomalacia del paciente. La manifestación clínica más común de los pacientes adultos es la hipocalemia recurrente, que generalmente es más probable que ocurra durante la noche o después del esfuerzo. En el caso de episodios, solo las extremidades son débiles y la mano sostiene el soporte. Además de la cabeza y el cuello, las extremidades pierden por completo su capacidad de moverse de forma autónoma e incluso causan espasmos musculares respiratorios y tienen dificultad para respirar.El episodio dura varias horas o 1-2 días, y la luz puede recuperarse por sí sola; en casos severos, debe ser goteada por vía intravenosa con cloruro de potasio. Recuperable, el mecanismo de la hipocalemia está directamente relacionado con los gradientes de iones de potasio intracelulares y extracelulares. Es independiente del nivel absoluto de potasio en plasma. Es propenso a la calcinosis renal debido al aumento de la excreción urinaria de calcio y al hiperparatiroidismo secundario. Y los cálculos del tracto urinario, estos últimos pueden tener cólico renal y pielonefritis recurrente fácil, debido a trastornos de mineralización ósea, los niños son propensos al raquitismo y fracturas incompletas, y la osteomalacia ocurre en adultos. Los pacientes infantiles también tienen retraso en el crecimiento, que puede ser causado por acidosis que causa una deficiencia en el receptor de IGF-1 en el cartílago.
Tipo 2.2
Las personas hereditarias se presentan principalmente en niños, tienen antecedentes familiares, son autosómicas dominantes, las secundarias también pueden ocurrir en adultos, las esporádicas y secundarias son más comunes que las manifestaciones clínicas metabólicas familiares y hereditarias. La acidosis, la hipocalemia y la miopatía son las causas principales. Los niños pierden nutrientes como el azúcar, los aminoácidos y los fosfatos en la orina, por lo que tienen retraso del crecimiento, desnutrición y raquitismo. La hipocalemia puede tener debilidad y debilidad muscular. El cansancio, la imagen de hipocalemia en el electrocardiograma, pero la aparición de hipocalemia es rara, puede estar relacionado con este tipo de acidosis tubular renal "limitada".
Tipo 3.3 (tipo mixto)
Las manifestaciones clínicas de este tipo de pacientes son principalmente acidosis metabólica, potasio normal, por lo que no hay debilidad muscular e hipocalemia, y pueden presentarse algunas manifestaciones clínicas de pacientes de tipo 1 y tipo 2.
Tipo 4.4
Además de la acidosis metabólica alta en cloro, las principales características clínicas son hipercalemia, disminución del sodio en la sangre, disminución del volumen sanguíneo en los pacientes y algunos pacientes pueden tener hipotensión ortostática.
Además de las manifestaciones clínicas anteriores, varios tipos de acidosis tubular renal tienen manifestaciones clínicas de enfermedades primarias en pacientes secundarios.
Examinar
Examen de acidosis tubular renal
Control de orina
El pH de la orina de los pacientes con tipo 1 a menudo está por encima de 5,5, a menudo aumentado a 7 (aunque hay una acidosis significativa en la sangre) y se produce un estado incompleto después de la prueba de carga de cloruro de amonio. Los pacientes de tipo 2 solo tienen acidosis severa. El valor de pH de la orina aumenta. Cuando la acidosis no es grave, el valor de pH de la orina puede ser <5.5. El valor de pH de la orina de pacientes con tipo 3 y tipo 4 es <5.5. Excepto para el tipo 1, el ácido titulable y el amonio urinario en otros tipos de orina se reducen. La excreción urinaria de potasio tipo 3 no aumentó, los otros tipos de orina, sodio, potasio, calcio, fósforo aumentaron, excepto para los pacientes tipo 2 con aumento de azúcar y aminoácidos en la orina, los otros tipos de azúcar en orina y aminoácidos en orina no aumentaron, 1 La tasa de filtración glomerular tipo 2 es normal, y el tipo 3 y el tipo 4 se reducen.
2. Bioquímica de la sangre.
Todos los pacientes tienen reducción del pH de la sangre, solo el pH de la sangre del paciente tipo 1 incompleto puede estar en el rango normal, la fuerza de unión al CO2 en la sangre y el valor del pH de la sangre, tipo 1, 2 se reduce el potasio en sangre, el tipo 3 es normal, tipo 4 Aumentado, puede haber un aumento secundario del amoníaco en la sangre en la acidosis tubular renal distal severa, Miller et al informaron que en un caso de acidosis tubular renal distal severa, el riñón puede haber aumentado la síntesis de amoníaco, pero no se excreta de la orina, lo que resulta en El amoníaco se expande hacia la circulación sanguínea y provoca un aumento en el amoníaco sanguíneo.
3. Prueba de carga
Para la acidosis tubular renal tipo 1 incompleta, la prueba de carga de cloruro de amonio se puede utilizar para ayudar a confirmar el diagnóstico. Después del ayuno de medicamentos ácidos o básicos, el cloruro de amonio oral 2g, 3 veces / día, e incluso durante 5 días, Cuando el valor del pH de la sangre cae, el valor del pH de la orina no se puede reducir a menos de 5.5, luego se puede diagnosticar como acidosis tubular renal tipo 1 incompleta. Cloruro de calcio oral 0.2g / kg. Después de 5 h, el valor del pH de la orina no se puede reducir a menos de 5.5. Es decir, el ácido úrico tiene un trastorno, puede diagnosticarse como acidosis tubular renal tipo 1 incompleta, la infusión intravenosa de 400 ml de bicarbonato de sodio en 2 horas, la alta concentración de HCO3 en orina respalda el diagnóstico de acidosis tubular renal tipo 2.
4. examen de ECG
En pacientes con hipocalemia, el segmento ST se mueve hacia abajo, la onda T se invierte y aparecen ondas U.
5. Examen óseo de rayos X
Osteoporosis, el ablandamiento es obvio, las extremidades inferiores y la pelvis son pesadas y algunas están fracturadas. La exploración ósea con radionúclidos muestra que la absorción de nucleidos es escasa y desigual.
6. Otro
La proporción de citrato urinario / creatinina de pacientes con acidosis tubular renal tipo 1 completa o incompleta fue inferior a 2.5, y se midió el gradiente de CO2 en orina y sangre (gradiente de CO2 en orina y sangre <14 mmHg); aunque bicarbonato urinario La sal es tan alta como 89mEq / L. Después de la atención al carbonato y fosfato neutro, el gradiente de CO2 en orina y sangre solo aumenta a 20 mmHg, lo que sugiere que la bomba de neutrones del tubo colector está incompleta.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de acidosis tubular renal.
Diagnóstico
Incluye diagnóstico clínico, diagnóstico de tipificación y diagnóstico etiológico.
Diagnóstico clínico
Clínicamente, la acidosis tubular renal tipo 1 es la más común. El diagnóstico clínico puede basarse en los siguientes puntos: 1 edad de inicio, la edad de inicio es mayoritariamente hereditaria en bebés y niños; ocurre en adultos mayoritariamente secundarios, 2 familias Historia, la persona hereditaria puede tener antecedentes familiares, ningún historial familiar no puede negar la acidosis tubular renal hereditaria, 3 manifestaciones clínicas de hipocalemia recurrente; análisis de sangre para detectar acidosis, brecha aniónica normal y valor de pH en orina El subensayo aumentó la alcalinidad; debilidad muscular, persistencia de potasio en la sangre; signos clínicos de raquitismo, como inestabilidad de la marcha, tamaño de la cabeza, rebordear costillas, deformidades esqueléticas de las extremidades inferiores; fotografías de rayos X de adultos con osteomalacia En el pasado, había antecedentes de enfermedad renal, y en la actualidad había personas mayores con niveles persistentes bajos o elevados de potasio; actualmente hay enfermedades que pueden causar acidosis tubular renal secundaria, pruebas de laboratorio para acidosis metabólica y niveles bajos de potasio. Niños, la prueba de orina tiene azúcar en la orina persistente, el pH de la orina es alto y el azúcar en la sangre no es alto, puede descartar el diagnóstico de la enfermedad.
Para pacientes sospechosos, verifique principalmente la rutina de orina, especialmente el pH de la orina, el azúcar en la orina, las proteínas de la orina y el examen microscópico, el examen bioquímico de orina debe incluir sodio, potasio, calcio, fósforo, ácido titulable y bicarbonato, análisis de sangre que incluye sangre pH, unión de CO2, electrolitos séricos, especialmente potasio en sangre, si es necesario, realice una prueba de carga de cloruro de amonio.
2. Diagnóstico de clasificación
El diagnóstico de mecanografía se puede hacer en función del rendimiento clínico y las pruebas de laboratorio.
3. Diagnóstico etiológico
La acidosis tubular renal hereditaria tipo 1 y 2 se puede confirmar mediante la región reguladora de la anhidrasa carbónica II y la mutación AEI, respectivamente, y se puede diagnosticar claramente mediante técnicas de biología molecular, pero la función del ácido úrico tubular renal es complicada, y H-ATP se ha mencionado anteriormente. La inmunohistoquímica no ha detectado algunas enzimas en las células del túbulo contorneado distal renal, pero no se ha determinado el gen que expresa esta enzima, por lo tanto, los genes relacionados con la función del ácido urinario deben buscarse en busca de riñón secundario. Hay muchas causas de acidosis tubulica, y se debe controlar de acuerdo con la sospecha de enfermedad para confirmar el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
1. Los pacientes con hipocalemia deben identificarse con parálisis periférica familiar, envenenamiento de esputo, hipocalemia, hipertiroidismo (enfermedad de Graves), hipocalemia e hipocalemia causadas por envenenamiento por gosipol. Hola
2. Los niños con raquitismo con acidosis tubular renal deben identificarse con deficiencia de vitamina D, raquitismo anti-vitamina D u osteomalacia y raquitismo dependiente de vitamina D.
3. Las siguientes enfermedades no tienen acidosis metabólica e hipocalemia, la orina es ácida, la acidosis tubular renal tipo 4 tiene potasio en sangre elevado, y los pacientes con insuficiencia renal deben diferenciarse de la insuficiencia renal crónica, según el primero. Aunque hay daño renal, no es lo suficientemente grave como para tener uremia.
