hemorragia subaracnoidea espontánea
Introducción
Introducción a la hemorragia subaracnoidea espontánea La hemorragia subaracnoidea espontánea es un síndrome causado por la ruptura repentina de los vasos sanguíneos cerebrales causada por varias razones, lo que hace que la sangre ingrese al espacio subaracnoideo del cerebro o el canal espinal. No es una enfermedad, pero algunos Las manifestaciones clínicas de la enfermedad, del 70% al 80% de las cuales pertenecen a la categoría quirúrgica, dividieron clínicamente la hemorragia subaracnoidea en dos categorías: espontánea y traumática. Aquí se describe la hemorragia subaracnoidea espontánea, que representa aproximadamente el 15% de los accidentes cerebrovasculares agudos. Hay muchas causas de hemorragia subaracnoidea espontánea, la más común es el aneurisma intracraneal y la rotura de malformación arteriovenosa, que representa el 57%, seguido de hemorragia cerebral hipertensiva, pero algunos pacientes aún no pueden encontrar la causa durante la autopsia, puede ser aneurisma O después de una pequeña ruptura de la malformación arteriovenosa (MAV), se forman coágulos de sangre sin dejar rastros. Además, la mayoría de las autopsias no examinan el sistema venoso o el espacio subaracnoideo de la médula espinal, los cuales pueden ser la causa del sangrado. Conocimiento basico La proporción de la enfermedad: la probabilidad de la población es 0.24% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: arritmia, edema pulmonar, trombosis, alteración de la conciencia.
Patógeno
Causas de hemorragia subaracnoidea espontánea
Causa de la enfermedad:
Aneurisma (52%):
Los aneurismas son la causa más común de sangrado, y la literatura a gran escala muestra que el sangrado de aneurismas representa el 52% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea. Además, todavía hay algunas personas que no pueden encontrar la causa de la muerte, y su proporción se ve afectada por las condiciones de diagnóstico, que en el pasado eran tan altas como 46.3%. Con el avance de los métodos de examen, la tasa de detección de la causa de la hemorragia subaracnoidea aumentó y la proporción de causas inexplicables disminuyó entre un 9% y un 20%. También se observan ocasionalmente enfermedades de la sangre, infecciones intracraneales, intoxicación por drogas, etc. causadas por hemorragia subaracnoidea.
Tabaquismo (15%):
El tabaquismo es un factor importante en la hemorragia subaracnoidea espontánea, aproximadamente la mitad de los casos de hemorragia subaracnoidea están relacionados con el tabaquismo y dependen de la dosis. El factor de riesgo de hemorragia subaracnoidea en fumadores habituales es 11,1 veces mayor que el de los no fumadores, y los fumadores masculinos tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad. Dentro de las 3 horas después de fumar, es la hemorragia subaracnoidea más propensa.
Abuso de alcohol (15%):
El alcoholismo también es una buena causa de hemorragia subaracnoidea, y también depende de la dosis. La incidencia de nuevas hemorragias y vasoespasmo aumenta significativamente, y el pronóstico de la hemorragia subaracnoidea se ve afectado.
(dos) patogénesis
Patología
(1) Meninges y reacción cerebral: la sangre fluye hacia el espacio subaracnoideo, de modo que el líquido cefalorraquídeo se tiñe de rojo, la superficie del cerebro es de color rojo púrpura, la sangre está en la cisterna cerebral y se deposita el surco cerebral. Cuanto más cerca está la hemorragia, más sangre se acumula, como la fisura lateral. La piscina, la piscina óptica, la piscina de fisuras longitudinales, la piscina del cerebelo puente y la piscina occipital, etc., la sangre puede fluir hacia el espacio subaracnoideo de la médula espinal e incluso regresar al sistema ventricular. La posición de la cabeza también puede afectar la acumulación de sangre, y la posición supina se ve afectada por la gravedad. La sangre tiende a acumularse en la fosa posterior. Los coágulos de sangre, como el parénquima cerebral, las fisuras laterales y las fisuras longitudinales, pueden comprimir el tejido cerebral. En algunos casos, la sangre se escapa del espacio subaracnoideo y forma un hematoma subdural. Con el tiempo, los glóbulos rojos se disuelven. Libera la hemosiderina, amarillea la corteza cerebral, parte de los glóbulos rojos junto con el líquido cefalorraquídeo, ingresa a los gránulos aracnoideos, lo que obstruye, produciendo hidrocefalia de tráfico, glóbulos blancos multinucleados, los linfocitos pueden aparecer en las horas posteriores al sangrado. En el espacio subaracnoideo, los macrófagos también participaron en la reacción después de 3 días. Después de 10 días, se produjo fibrosis en el espacio subaracnoideo. En pacientes con hemorragia subaracnoidea grave, el hipotálamo podría ser hemorrágico o isquémico.
(2) cambios en la pared arterial: los cambios patológicos en la pared arterial después de la hemorragia incluyen: cambios típicos de vasoconstricción (engrosamiento de la pared, plegamiento de la capa elástica interna, vacuolación de las células endoteliales, acortamiento y plegamiento de las células del músculo liso) y desaparición de las células endoteliales, La adhesión de plaquetas, la necrosis de las células del músculo liso, la vacuolización, la fibrosis, la fibrosis adventicia, la reacción inflamatoria, etc. causan estenosis de la luz arterial. Aunque existen diferencias en los cambios patológicos del vasoespasmo cerebral, el vasoespasmo cerebral es una simple contracción vascular del músculo liso. O la pared de los vasos sanguíneos tiene los cambios patológicos anteriores, lo que lleva a la estenosis de la luz, pero el consenso es que 3 a 7 días después del sangrado (en la etapa temprana del vasoespasmo) puede ser causada por una contracción anormal del músculo liso y la estructura de la pared de la arteria con el tiempo. Los cambios juegan un papel importante en la estenosis luminal.
(3) Otros: además del infarto de miocardio o la hemorragia endocárdica, puede haber edema pulmonar, hemorragia gastrointestinal, hemorragia del fondo de ojo, etc. Los cambios patológicos intracraneales después de la hemorragia subaracnoidea se muestran en la Tabla 2.
2. Fisiopatología
(1) presión intracraneal: la hemorragia subaracnoidea causada por la ruptura del aneurisma durante la presión intracraneal aumentará bruscamente, cuando la cantidad de sangrado es grande, se puede alcanzar el nivel de presión arterial diastólica, causando una breve interrupción de la circulación sanguínea intracraneal, en este momento clínicamente A menudo hay alteraciones de la conciencia, y el efecto de la presión intracraneal alta en la hemorragia subaracnoidea es beneficioso y desventajoso: por un lado, la presión intracraneal alta puede prevenir más hemorragias, lo que conduce a la hemostasia y evitar hemorragias; por otro lado, puede causar un cerebro completo grave. Isquemia temporal y trastornos metabólicos cerebrales, los estudios han demostrado que cuando la afección empeora, la presión intracraneal aumenta; la presión intracraneal en pacientes con vasoespasmo es mayor que aquellos sin vasoespasmo; los pacientes con presión intracraneal> 15 mmHg tienen peor pronóstico que la presión intracraneal <15 mmHg Los pacientes con síntomas clínicos leves, después de un breve aumento de la presión intracraneal, pueden volver rápidamente a la normalidad <15 mmHg; los pacientes con síntomas clínicos graves, la presión intracraneal continúan aumentando> 20 mmHg, y puede aparecer una onda B, lo que indica el cumplimiento cerebral Disminuido, se desconoce el mecanismo exacto del aumento de la presión intracraneal después de la hemorragia subaracnoidea, puede estar relacionado con el coágulo de sangre subaracnoidea, la obstrucción de la circulación del líquido cefalorraquídeo, la vasoparálisis difusa y la expansión de los vasos sanguíneos pequeños en el cerebro.
(2) flujo sanguíneo cerebral, metabolismo cerebral y función de autorregulación cerebral: debido a factores como el vasoespasmo cerebral, la presión intracraneal y el edema cerebral, el suministro de flujo sanguíneo cerebral (FSC) disminuyó después de una hemorragia subaracnoidea, que es 30 % 40%, la tasa de metabolismo cerebral de oxígeno (CMRO2) se reduce, aproximadamente el 75% del valor normal, y el volumen sanguíneo cerebral regional (rCBV) aumenta debido a los vasos sanguíneos cerebrales, especialmente los vasos sanguíneos pequeños, acompañados de vasoespasmo cerebral y pérdida de la función nerviosa. Los cambios anteriores son particularmente significativos.Los estudios han demostrado que un aumento simple en la presión intracraneal de 60 mmHg conduce a una disminución en la CBF y rCMRO2, pero se ha observado una hemorragia subaracnoidea antes del aumento en la presión intracraneal, que se ve exacerbada por el aumento de la presión intracraneal. Cambios, el CBF de vasoespasmo no cerebral grado I ~ II del Congreso Mundial de Neurocirugía es 42 ml / (100 g · min) [54 ml / (100 g · min) normal], si hay vasoespasmo cerebral, 36 ml / (100 g · min El CBF de grado III-IV sin vasoespasmo cerebral es de 35 ml / (100 g · min), y el vasoespasmo cerebral es de 33 ml / (100 g · min), y el flujo sanguíneo cerebral cae al punto más bajo después de 10-14 días después de la hemorragia. Después de eso, volverá lentamente a la normalidad. Este proceso es más prolongado en pacientes críticos y la presión intracraneal es elevada. Gota, puede causar la caída de presión de perfusión cerebral (CPP), causada por la isquemia cerebral, especialmente para CBF ha estado en el nivel crítico de tejido cerebral isquémico más vulnerables al daño isquémico.
La función de autorregulación cerebral se ve afectada después de una hemorragia subaracnoidea, y el flujo sanguíneo cerebral fluctúa con la presión arterial sistémica, lo que puede causar edema cerebral, hemorragia o isquemia cerebral.
(3) Cambios bioquímicos: los cambios bioquímicos en el cerebro incluyen: acidosis láctica, generación de radicales libres de oxígeno, activación de vías apoptóticas, cambios en la función glial, desequilibrio del equilibrio iónico, producción de energía intracelular y trastornos del transporte, etc. Los trastornos de la isquemia cerebral y del metabolismo energético después de la hemorragia subaracnoidea, debido al reposo en cama, el ayuno, los vómitos y la aplicación de agentes deshidratantes, así como la disfunción hipotalámica, el aumento de las hormonas urinarias en la sangre en los pacientes, etc., pueden causar anormalidades en los electrolitos sistémicos, entre los cuales la mayoría Los comunes son:
1 hiponatremia: se observa en el 35% de los pacientes, a menudo ocurre en el segundo a 10 días de inicio, la hiponatremia puede agravar la alteración de la conciencia, la epilepsia, el edema cerebral, causando hiponatremia principalmente debido al síndrome de pérdida de sal cerebral y la secreción de ADH Anormalidades, es muy importante distinguirlas, ya que la primera debido a la excreción urinaria excesiva de sodio conduce a hiponatremia e hipovolemia, el tratamiento debe administrarse con solución salina fisiológica y solución coloidal; la segunda es causada por una mayor secreción de ADH, hiponatremia diluida y carga de agua. Aumentado, el tratamiento debe limitar el agua y la aplicación de medicamentos que inhiben la ADH, como la inyección de fenitoína.
2 niveles altos de azúcar en la sangre: la hemorragia subaracnoidea puede causar hiperglucemia, especialmente en los pacientes diabéticos originales, la aplicación de esteroides puede agravar la hiperglucemia, la hiperglucemia severa puede complicarse por epilepsia y alteración de la conciencia, agravando la isquemia e hipoxia y nervios Meta daño.
(4) vasoespasmo cerebral: la hemorragia subaracnoidea más común causada por la ruptura del aneurisma, también se puede ver en otras lesiones como el movimiento cerebral, la malformación venosa, la hemorragia tumoral causada por la hemorragia subaracnoidea, el mecanismo patológico exacto del vasoespasmo No está claro, pero el proceso de degradación de los glóbulos rojos en el espacio subaracnoideo es consistente con el tiempo de aparición del vasoespasmo clínico, lo que sugiere que los productos de degradación de los glóbulos rojos son sustancias cariogénicas. Actualmente se cree que el producto de degradación de la hemoglobina hemoglobina oxidada juega un papel importante en el vasoespasmo, excepto Puede causar vasoconstricción cerebral directamente, y también puede estimular la producción de vasoconstrictores como la endotelina-1 (ET-1) e inhibir la formación de vasodilatadores endógenos como el óxido nítrico y otros productos de degradación como los residuos de aniones superóxido. Los radicales libres de oxígeno como el peróxido de hidrógeno pueden causar peroxidación de lípidos, estimular la contracción del músculo liso, inducir inflamación (prostaglandinas, leucotrienos, etc.), activar respuestas inmunes (inmunoglobulina, sistema de complemento) y citocinas (glóbulos blancos) La interleucina-1) agrava el vasoespasmo.
(5) Otro:
1 presión arterial: la presión arterial elevada en la hemorragia subaracnoidea puede ser una respuesta compensatoria del cuerpo, para aumentar la presión de perfusión cerebral, el dolor, la irritabilidad y la hipoxia y otros factores también pueden promover la presión arterial sistémica, debido a que la presión arterial elevada puede inducir Reangrado, así que trate de controlar su presión arterial para mantenerla dentro del rango normal.
2 corazón: el 91% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea tienen un ritmo cardíaco anormal, algunos de los cuales pueden causar taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y otros pacientes potencialmente mortales, especialmente en ancianos, bajo nivel de potasio y electrocardiograma en la prolongación del intervalo QT, ritmo cardíaco y La función cardíaca anormal puede agravar la isquemia cerebral y la hipoxia, a lo que se debe prestar atención.
3 Tracto gastrointestinal: alrededor del 4% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea tienen sangrado gastrointestinal y, entre las muertes por aneurismas comunicantes anteriores, el 83% tiene sangrado gastrointestinal y úlceras por estrés.
Prevención
Prevención de hemorragia subaracnoidea espontánea
La prevención de los factores de riesgo, la atención al abandono del hábito de fumar, la restricción del consumo de alcohol, el control de la presión arterial, el tratamiento activo de la diabetes, la hiperlipidemia son factores que conducen a la prevención de la hemorragia subaracnoidea espontánea.
Complicación
Complicaciones hemorrágicas subaracnoideas espontáneas Complicaciones, arritmia, edema pulmonar, trombosis, conciencia.
1. Complicaciones del sistema nervioso:
(1) Trastorno isquémico retardado: también conocido como vasoespasmo cerebral sintomático. Debido a que la angiografía cerebral o TCD sugiere vasoespasmo cerebral, los síntomas clínicos no están necesariamente presentes, solo en el caso de circulación colateral cerebral Cuando rCBF <18 20ml / (100g · min), causa un trastorno isquémico retrasado, por lo tanto, la incidencia de vasoespasmo cerebral después de la angiografía cerebral y el diagnóstico de TCD de hemorragia subaracnoidea puede alcanzar el 67%, pero se retrasa. La incidencia de trastornos isquémicos es del 35%, y la tasa de mortalidad es del 10% al 15%. La angiografía muestra que el vasoespasmo a menudo ocurre 2 a 3 días después de la hemorragia subaracnoidea, 7 a 10 días es el pico, 2 a 4 Alivio semanal, la aparición de vasoespasmo cerebral tiene una cierta relación con la cantidad de sangre en la cisterna cerebral en la TC de la cabeza, las manifestaciones clínicas de los trastornos isquémicos retrasados:
1 síntomas prodrómicos, los síntomas de hemorragia subaracnoidea después del tratamiento o reposo y mejora o aparecen o agravamiento progresivo, los glóbulos blancos de la sangre continúan aumentando, continúan con fiebre.
2 Conciencia de vigilia a somnolencia o coma.
3 signos focales, según la ubicación de la isquemia cerebral.
Por ejemplo, en la distribución de la arteria carótida interna y la arteria cerebral media, la hemiplejía puede estar acompañada o no de hipoestesia o hemianopsia. La afectación de la arteria cerebral anterior puede resultar en una disminución de la capacidad de reconocimiento y juicio, parálisis de las extremidades inferiores, diversos grados de trastorno de la conciencia y ausencia de silencio de movimiento. Las arterias vertebrales causan signos del tracto piramidal, signos del nervio craneal, signos cerebelosos, disfunción autonómica, hemianopsia o ceguera cortical. Estos síntomas se desarrollan lentamente y alcanzan picos en unas pocas horas o días, después de 1 a 2 semanas. Gravemente aliviado, un pequeño número de desarrollo rápido, mal pronóstico, una vez que las manifestaciones clínicas anteriores, se deben realizar tomografía computarizada de la cabeza, excluir nuevas hemorragias, hematoma, hidrocefalia, etc., y hacer TCD y angiografía cerebral para el diagnóstico, la TC muestra que el infarto cerebral ayuda El diagnóstico, además, los trastornos del agua y los electrolitos, la disfunción hepática y renal, la neumonía y la diabetes y otras enfermedades sistémicas también deben excluirse.
(2) Reangrado: es la principal causa de muerte y discapacidad en pacientes con hemorragia subaracnoidea. La tasa de mortalidad puede ser tan alta como del 70% al 90%. El pico de resangrado es de 48 h después de la primera hemorragia, y la tasa de sangrado es del 20% al 30% en 2 semanas. Más tarde, disminuyó gradualmente y la tasa de sangrado fue del 3% después de medio año.
(3) hidrocefalia: la incidencia de hidrocefalia en la fase aguda de la hemorragia es de aproximadamente el 20%, a menudo acompañada de hemorragia ventricular, y la hidrocefalia en la hemorragia tardía se asocia con malabsorción del líquido cefalorraquídeo. Se ha informado la incidencia de hidrocefalia crónica. La diferencia es grande, oscila entre el 6% y el 67%, principalmente relacionada con los criterios para la hidrocefalia y el tiempo de evaluación.Los pacientes con antecedentes de hemorragia y hemorragia ventricular tienen más posibilidades de hidrocefalia.
2. Complicaciones del sistema sistémico:
Las complicaciones sistémicas graves son la causa de muerte en el 23% de las hemorragias subaracnoideas, lo que ocurre en pacientes críticos y pacientes de alto grado, por lo tanto, la importancia de las complicaciones sistémicas después de la prevención y el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea y el inicio tardío de la prevención y el tratamiento Los trastornos sanguíneos son tan importantes como las nuevas hemorragias y deben tomarse en serio.
(1) agua, trastorno electrolítico: la hiponatremia común, que se observa en el 35% de los pacientes, ocurre en el segundo a 10 días después del sangrado, puede agravar la alteración de la conciencia, la epilepsia, el edema cerebral, causar hiponatremia: síntesis de pérdida de sal cerebral El síndrome y el síndrome anormal de secreción de hormonas urinarias (SIADH) deben prestar atención a la identificación de los dos síndromes anteriores, porque los dos principios del tratamiento son completamente diferentes.
El volumen sanguíneo bajo también es una complicación común después de la hemorragia subaracnoidea. En más del 50% de los pacientes, el volumen sanguíneo puede reducirse en más del 10% en los primeros 6 días después de la hemorragia subaracnoidea, y el volumen sanguíneo se reduce, lo que puede aumentar la viscosidad de los glóbulos rojos. El estancamiento afecta la microcirculación cerebral, aumenta la susceptibilidad al vasoespasmo y expande la presión sanguínea para prevenir trastornos isquémicos tardíos causados por el vasoespasmo.
(2) Hiperglucemia: la hemorragia subaracnoidea puede causar niveles altos de azúcar en la sangre, especialmente en pacientes de edad avanzada con diabetes recesiva. El uso de esteroides puede agravar la hiperglucemia, y la hiperglucemia severa puede causar trastornos de la conciencia, epilepsia y empeoramiento del cerebro. Vasospasmo e isquemia cerebral.
(3) Hipertensión: la mayoría de los pacientes con hemorragia subaracnoidea tienen una presión arterial compensatoria (reacción de Cushing), que reduce la presión de perfusión cerebral después de responder a la hemorragia, pero la presión arterial es demasiado alta (la presión arterial sistólica se mantiene por encima de 180-200 mmHg). ) puede inducir una nueva hemorragia, especialmente reducir de manera inapropiada la presión intracraneal, mientras que al no controlar la presión arterial, la excitación, la irritabilidad, el dolor y la hipoxia pueden promover la presión arterial.
3. Otras complicaciones de órganos en el cuerpo:
(1) Corazón: la arritmia es común en el 91% de los pacientes, edad avanzada, hipocalemia, el electrocardiograma con intervalo QT prolongado es propenso a arritmia, ventricular común, taquicardia supraventricular, ritmo migratorio, resistencia a la ramificación del haz Histéresis, en su mayoría procesos benignos, pero un pequeño número de pacientes son potencialmente mortales debido a taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y aleteo de habitación. Anteriormente, la importancia clínica de la arritmia no era significativa, pero actualmente se considera que la arritmia anterior sugiere hemorragia subaracnoidea. Inducido daño miocárdico, aproximadamente el 50% de los pacientes pueden tener anormalidades en el ECG, como la inversión de la onda T, depresión del segmento ST, prolongación del intervalo QT, aparece la onda U.
(2) Trombosis venosa profunda: aproximadamente el 2% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea, aproximadamente la mitad de ellos puede tener embolia pulmonar.
(3) Sangrado gastrointestinal: alrededor del 4% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea tienen sangrado gastrointestinal, y el 83% de los pacientes que murieron por sangrado de aneurisma comunicante anterior tienen sangrado gastrointestinal y úlcera gastroduodenal.
(4) Pulmonar: las complicaciones pulmonares más comunes son la neumonía y el edema pulmonar.El edema pulmonar neuropático se caracteriza por respiración irregular, secreciones espumosas de color rosa en el tracto respiratorio y alto contenido de proteínas (> 45 g / L). El 2% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea, la más común en la primera semana después de la hemorragia subaracnoidea, la causa exacta no está clara, y la contracción capilar de los pulmones después de la hemorragia subaracnoidea, daño del endotelio vascular, permeabilidad Incremento relacionado.
Síntoma
Síntomas de hemorragia subaracnoidea espontánea Síntomas comunes Dolor de espalda frío y frío Quistes aracnoideos Trastorno sensorial Náuseas y vómitos únicos Parálisis del nervio ocular Coma muerto
La hemorragia subaracnoidea es la causa más común de muerte súbita causada por un accidente cerebrovascular. Muchos pacientes fallecieron de camino al hospital. La tasa de mortalidad antes del ingreso fue del 3% al 26%. Las causas de muerte fueron hemorragia intraventricular, edema pulmonar y ruptura de aneurisma de la arteria vertebral-basal. Etc. Incluso si fueron enviados al hospital, algunos pacientes fallecieron antes del diagnóstico definitivo y el tratamiento especializado. En la literatura de 1985, solo el 35% de los pacientes después de la ruptura del aneurisma recibieron neurocirugía dentro de las 48 horas posteriores a los síntomas y signos de hemorragia subaracnoidea. Tratamiento correspondiente.
1. Factores inductores: aproximadamente 1/3 de la ruptura del aneurisma ocurre en el ejercicio extenuante, como: levantamiento de pesas, agitación emocional, tos, evacuaciones, relaciones sexuales, etc. Como se mencionó anteriormente, fumar, beber también es una hemorragia subaracnoidea. Factores de riesgo.
2. Aura: el dolor unilateral en los párpados o después del globo con parálisis del nervio oculomotor es un aura común, la frecuencia del dolor de cabeza, la duración o el cambio de intensidad a menudo es un precursor de la ruptura del aneurisma, que se observa en el 20% de los pacientes, a veces acompañado de náuseas, vómitos y mareos, Sin embargo, la irritación meníngea y la fotofobia son poco frecuentes, generalmente causadas por una pequeña cantidad de supuración subaracnoidea, o debido a la penetración de sangre en la disección del aneurisma, la pared tumoral está muy dilatada o isquémica, ocurre 2 horas antes de la hemorragia subaracnoidea verdadera ~ Dentro de 8 semanas.
3. Rendimiento típico:
Más repentino o repentino, principalmente tienen los siguientes síntomas y signos:
(1) dolor de cabeza: se observa en 80% a 95% de los pacientes, dolor súbito similar al paladar hendido, en toda la cabeza o la frente, occipital, y luego se extiende el cuello, el hombro y la espalda y las extremidades inferiores, etc., aneurisma anterior del anillo de Willis El dolor de cabeza causado por la ruptura puede limitarse al frontal ipsilateral y los párpados, la flexión del cuello, la cabeza activa y la prueba de Valsalva, así como el sonido y la luz pueden agravar el dolor. Descansar en la cama puede aliviar el dolor. A menudo hay incentivos antes del inicio del dolor de cabeza: ejercicio extenuante, retención de la respiración Acción o vida sexual, que representan aproximadamente el 20% del número de casos.
(2) náuseas y vómitos, sudor pálido y frío, aproximadamente 3/4 de los pacientes desarrollaron dolor de cabeza, náuseas y vómitos después del inicio.
(3) Trastorno de la conciencia: cuando se observa en más de la mitad de los pacientes, puede haber una ambigüedad transitoria al coma, el 17% de los pacientes está en coma en el momento de la presentación, y algunos pacientes pueden cambiar inconscientemente, pero hay signos de miedo, indiferencia, miedo al ruido y la vibración. .
(4) Síntomas psiquiátricos: manifestados como convulsiones, estupor, desorientación, ficción y demencia.
(5) Epilepsia: vista en 20% de los pacientes.
(6) Signos: 1 Irritación meníngea, aproximadamente 1/4 de los pacientes pueden tener dolor de cuello y rigidez en el cuello, aparecen en las horas de la enfermedad a 6 días, pero con mayor frecuencia en 1 a 2 días, el signo de Kernig es más común que el cuello. 2 enfermedad del tracto piramidal unilateral o bilateral. 3 hemorragia del fondo de ojo: manifestada como hemorragia escamosa subglacial, más común en la ruptura del aneurisma de comunicación anterior, debido al aumento de la PIC y la opresión del coágulo de la vaina del nervio óptico, que causa hemorragia de la vena retiniana central, este signo tiene un significado especial, porque después de que el líquido cefalorraquídeo vuelve a la normalidad, todavía La existencia es una de las bases importantes para el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea. El edema de disco óptico es raro. Una vez que aparece, indica lesiones intracraneales que ocupan espacio. Debido a la hemorragia intraocular, la agudeza visual del paciente a menudo disminuye. 4 signos focales, que generalmente carecen, pueden tener un lado de la parálisis del nervio oculomotor, hemiplejía simple o parcial, afasia, trastornos sensoriales, defectos del campo visual, etc., pueden indicar la enfermedad primaria y la ubicación o debido a hematoma, vasoespasmo cerebral.
4. Rendimiento atípico:
(1) Un pequeño número de pacientes no tiene dolor de cabeza al inicio, mostrando náuseas, vómitos, fiebre y malestar general o dolor, otros muestran dolor en el pecho y la espalda, dolor en las piernas, pérdida repentina de la visión y la audición.
(2) Características de la hemorragia subaracnoidea en los ancianos: 1 dolor de cabeza menos (<50%) y no obvio; 2 trastornos más de la conciencia (> 70%) y el peso; 3 la rigidez del cuello es más común que Kernig.
(3) características de los niños con hemorragia subaracnoidea: 1 dolor de cabeza menos, pero se debe prestar atención una vez; 2 a menudo con lesiones sistémicas, como estenosis del arco aórtico, enfermedad renal poliquística.
Examinar
Hemorragia subaracnoidea espontánea
El examen del líquido cefalorraquídeo con punción lumbar también es un método común para diagnosticar la hemorragia subaracnoidea, especialmente aquellos con un examen negativo de TC de la cabeza, pero se debe captar el momento de la punción lumbar. El líquido cefalorraquídeo obtenido después de la punción lumbar durante varias horas después de la hemorragia subaracnoidea aún puede ser claro, por lo que debe ser claro. El examen de punción lumbar se realizó 2 horas después de la hemorragia subaracnoidea.El sangrado causado por la lesión de la operación fue diferente de la hemorragia subaracnoidea:
1. Drenaje continuo, el recuento de glóbulos rojos en cada tubo se reduce gradualmente.
2. Si los glóbulos rojos son> 25 × 1010 / L, se producirá la coagulación de la sangre.
3. Sin amarillamiento del líquido cefalorraquídeo.
4. La relación RBC / WBC es normal, y por cada 1000 glóbulos rojos agregados, el contenido de proteína aumenta en 1,5 mg / 100 ml.
5. No hay macrófagos que fagociten glóbulos rojos o hemosiderina.
El amarillamiento del líquido cefalorraquídeo se debe al alto contenido de proteínas en el líquido cefalorraquídeo o los productos de degradación de los eritrocitos, generalmente aparecen 12 h después de la hemorragia subaracnoidea, la detección con espectrofotómetro puede evitar la omisión, generalmente la tasa de detección del amarillamiento del líquido cefalorraquídeo 12 h ~ 2 semanas después de la hemorragia 100%, 70% después de 3 semanas, 40% después de 4 semanas, la punción lumbar es un examen invasivo, que puede provocar hemorragias o síntomas agravantes. Los pros y los contras deben medirse antes de la operación, y los miembros de la familia están de acuerdo.
6. Tomografía computarizada:
La tomografía computarizada de la cabeza (Figura 1A) es actualmente la primera opción para el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea, su función es:
(1) para determinar la existencia y el alcance de la hemorragia subaracnoidea, para proporcionar pistas sobre el sitio de sangrado.
(2) El examen CT mejorado, a veces puede determinar la causa de la hemorragia subaracnoidea, como mostrar el efecto del aumento de MAV o aneurisma.
(3) puede entender el cerebro acompañante, la hemorragia intraventricular o la hidrocefalia obstructiva.
(4) efecto del tratamiento de seguimiento y comprensión de las complicaciones, la sensibilidad del examen de CT depende del tiempo y el grado clínico después del sangrado, 1 h, más del 90% de los casos puede encontrar hemorragia en la hemorragia subaracnoidea, 85% después de 5 días La hemorragia subaracnoidea todavía se puede detectar desde la rebanada CT, 50% después de 1 semana, 30% después de 2 semanas, y la cantidad y ubicación de la hemorragia subaracnoidea en la rebanada CT están bien correlacionadas con la aparición de vasoespasmo. Cuanto peor es la clasificación, más grave es el sangrado en la TC y peor es el pronóstico.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de hemorragia subaracnoidea espontánea
Diagnóstico
En primer lugar, debe quedar claro si hay hemorragia subaracnoidea, aparición repentina de dolor de cabeza, alteración de la conciencia e irritación meníngea y los síntomas de daño neurológico correspondientes, debe sospecharse una hemorragia subaracnoidea muy alta, el dolor de cabeza repentino debe ser causado por dolor de cabeza repentino, cabeza oportuna Examen de CT, si es necesario, punción lumbar para eliminar el sangrado.
Diagnóstico diferencial
Los síntomas como el dolor de cabeza auratico antes de la hemorragia subaracnoidea deben notarse y diferenciarse de la migraña, la encefalopatía hipertensiva y otras enfermedades sistémicas.
1. El dolor de cabeza repentino y severo causado por la hemorragia subaracnoidea debe diferenciarse del dolor de cabeza causado por las siguientes enfermedades:
(1) Enfermedad intracraneal:
1 vascular: hemorragia subaracnoidea; apoplejía hipofisaria; embolización del seno venoso; hemorragia intracerebral; embolia cerebral.
2 infección: meningitis; encefalitis.
3 aumento de la presión intracraneal causada por nuevos organismos, hemorragia intracraneal o absceso cerebral.
(2) Dolor de cabeza benigno:
1 migraña
2 nervioso
3 dolores de cabeza infecciosos.
4 fatiga benigna dolor de cabeza.
5 dolores de cabeza relacionados con la emoción.
(3) Dolor de cabeza del nervio craneal:
1 debido a tumores, aneurismas, signo de Tolosa-Hunt, neuralgia del trigémino de Raeder, signo de Gradenigo que causa compresión o inflamación del nervio cerebral.
2 neuralgia: nervio trigémino; nervio glosofaríngeo.
(4) Dolor de afectación intracraneal: 1 globo ocular: neuritis post-bola; glaucoma, 2 sinusitis paranasal, 3 absceso periodontal, artritis temporomandibular.
Enfermedades sistémicas: 1 hipertensión maligna; 2 enfermedades virales; 3 AVF de la médula espinal cervical, puede causar hemorragia subaracnoidea, para el examen intracraneal DSA, se debe realizar una angiografía espinal.
2. La identificación de hemorragia subaracnoidea y hemorragia intracraneal o accidente cerebrovascular isquémico por manifestaciones clínicas a veces es difícil, generalmente con irritación meníngea, falta de síntomas neurológicos focales y edad relativamente joven (<60 años), subaracnoidea El sangrado por cavitación es más probable, el dolor de cabeza repentino y los vómitos no son síntomas únicos de hemorragia subaracnoidea, a menudo no se pueden usar como base para el diagnóstico diferencial de hemorragia intracraneal o accidente cerebrovascular isquémico, epilepsia en pacientes con hemorragia subaracnoidea La incidencia es similar a la de los pacientes con hemorragia intracraneal, pero la epilepsia es menos común en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico.
3. Después del diagnóstico de hemorragia subaracnoidea espontánea, la causa de la hemorragia subaracnoidea debe diagnosticarse principalmente mediante angiografía cerebral o 3D-CTA, pero la primera angiografía cerebral puede ser del 15% al 20% de los pacientes que no pueden Se encontró un resultado positivo, llamado "hemorragia subaracnoidea angiográficamente negativa", en la cual del 21% al 68% de los pacientes mostraron solo sangre frente al tronco encefálico durante la tomografía computarizada, llamada "subaracnoidea subaracnoidea" Sangrado de la cavidad, que es un pronóstico especial de hemorragia subaracnoidea espontánea, que representa aproximadamente el 10% de la hemorragia subaracnoidea espontánea, en comparación con pacientes con angiografía positiva, más jóvenes, hombres. Además, la clasificación clínica es mejor, el sangrado en la TC solo se encuentra frente al tronco encefálico, no involucra el surco y el ventrículo, menos vasoespasmo después de una nueva hemorragia y hemorragia, el pronóstico es bueno, la causa de la enfermedad se desconoce actualmente, puede ser causada por una hemorragia venosa, pero la vértebra - La ruptura y el sangrado del aneurisma de la arteria basilar también pueden tener hallazgos similares en la TC, por lo que no se puede diagnosticar fácilmente como "hemorragia subaracnoidea alrededor del mesencéfalo".
La angiografía cerebral debe repetirse en aproximadamente 2 semanas para la hemorragia subaracnoidea negativa para la angiografía cerebral La tasa de detección de etiología en la literatura varía del 2% al 22%.
4. Cuando la causa del diagnóstico de hemorragia subaracnoidea es la ruptura múltiple de un aneurisma, el tumor roto debe identificarse más. Los siguientes puntos están disponibles para referencia:
(1) Excluyendo aneurismas epidurales.
(2) La TC mostró hemorragia subaracnoidea local.
(3) Hay un vasoespasmo o efecto de masa cerca del aneurisma que se rompe en la angiografía.
(4) Los aneurismas irregulares irregulares grandes son pequeños y los normales son propensos a la ruptura.
(5) Los signos de posicionamiento pueden ayudar a diagnosticar.
(6) Repita la angiografía, vea la ampliación del aneurisma y los cambios morfológicos vasculares locales.
(7) Seleccione el aneurisma roto más probable, como un aneurisma de comunicación anterior.
(8) El aneurisma más grande y más próximo tiene más probabilidades de romperse.
