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hemorragia intracerebral hipertensiva

Introducción

Introducción al hemo cerebral hipertensivo La hemorragia cerebral hipertensiva (HCH) es una enfermedad con alta tasa de mortalidad y discapacidad en la enfermedad cerebrovascular. Aunque ha habido muchas instituciones médicas en el hogar y en el extranjero en los últimos 100 años, la tasa de mortalidad sigue siendo alta, 3 / Más de 4 sobrevivientes tienen diferentes grados de discapacidad. A menudo irritado por la emoción emocional, la emoción excesiva, las deposiciones, la respiración forzada o el estrés mental. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.048% Población susceptible: personas mayores con presión arterial alta Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: edema pulmonar, anemia por shock

Patógeno

Causas del hemo cerebral hipertensivo

Causa de la enfermedad

Presión arterial alta (45%):

La hipertensión es la causa más importante de hemorragia cerebral hipertensiva: cuando la presión sanguínea aumenta repentinamente, la pared débil tiende a romperse y sangrar. Por supuesto, la presión arterial es una conducción pulsante. Después de que ocurra la hemorragia, se formará un trombo en la ruptura de la pared, y la pared se estrechará debido a la compresión del hematoma. La resistencia al flujo sanguíneo aumentará y el sangrado se detendrá espontáneamente.

Arteriosclerosis (30%):

La arteriosclerosis es una enfermedad no inflamatoria de las arterias que se engrosa, endurece, pierde elasticidad y estrecha la luz de la pared arterial. La arteriosclerosis es una enfermedad vascular que ocurre con la edad, y su regularidad generalmente ocurre durante la adolescencia, y se agrava y enferma en la mediana edad y la vejez. Más hombres que mujeres, la enfermedad ha aumentado gradualmente en China en los últimos años, convirtiéndose en una de las principales causas de muerte en los ancianos. También es una de las principales causas de hemorragia cerebral hipertensiva.

Patogenia

El 80% de la hemorragia cerebral hipertensiva está en la pantalla, el 20% está debajo de la cortina, y la hemorragia en el hemisferio cerebral es más común en los ganglios basales y el hipotálamo, seguido del tronco encefálico y el cerebelo. Después de la hemorragia, el hematoma se propaga en dirección a las fibras de materia blanca. Los principales efectos del tejido fueron compresión, separación y desplazamiento. La hemorragia del núcleo fue causada por la hemorragia de las arterias similares a frijol. La hemorragia de la vena lateral del frijol fue común, y el hematoma después de la hemorragia se desarrolló en dirección a la cápsula externa. Después de la hemorragia de la vena medial del frijol, tiende a expandirse hacia la cápsula interna. El núcleo lenticular es hemorrágico y el hematoma tiende a ser grande, lo que aumenta el volumen del hemisferio cerebral. El hemisferio cerebral está hinchado, el cerebro es plano, el surco es estrecho y el lado de la enfermedad está abrochado. Regrese a la parálisis cerebral y el gancho del hipocampo a la incisión cerebelosa, el gancho del hipocampo al tronco cerebral y la arteria cerebral posterior ipsilateral y la compresión del nervio oculomotor, mientras que el mesencéfalo y la protuberancia La posición se rompe, causando hemorragia en el mesencéfalo y la protuberancia. A veces, el hematoma se desarrolla desde el hemisferio cerebral hasta el ventrículo medial y el mesencéfalo. El hematoma también puede destruir el núcleo caudado y entrar en el ventrículo lateral, y luego fluir hacia el espacio subaracnoideo. Subaracnoideo Sangrado de la cavidad, esta hemorragia subaracnoidea secundaria se concentra principalmente en los poros medio y lateral del cerebelo ventral y el espacio subaracnoideo en la parte basal. Si la hemorragia en el hemisferio cerebeloso, el hemisferio aumenta, a menudo presionando el tallo cerebral. También es fácil penetrar en el espacio subaracnoideo. La hemorragia talámica se debe principalmente a la rama profunda de la arteria cerebral posterior: la arteria geniculada talámica y la ruptura de la arteria talámica penetrante. La sangre puede invadir la cápsula interna y el ventrículo después de la hemorragia, y la sangre del tálamo invade el ventrículo. La tasa puede ser tan alta como 40% a 70%.

La hemorragia del tronco encefálico es más común en las protuberancias, a menudo se expande desde el medio hacia los lados o invade el mesencéfalo, a menudo se rompe en el cuarto ventrículo. La hemorragia cerebelosa se origina en el núcleo dentado, principalmente la hemorragia de la arteria cerebelosa superior, el cerebelo inferior posterior Y la arteria anterior cerebelosa también puede ser la fuente de sangrado, después de una hemorragia en el hemisferio, puede cruzar la línea media y afectar el lado contralateral e invadir el cuarto ventrículo. No es raro que se extienda hasta el cerebelo.

Por lo general, los pacientes con hemorragia cerebral hipertensiva pueden formar un hematoma 20 a 30 minutos después del inicio de la enfermedad, y el sangrado se detiene gradualmente; 6 a 7 horas después de la hemorragia, comienzan a aparecer exudación sérica y edema cerebral alrededor del hematoma, y este cambio secundario con el tiempo. Cada vez más, incluso se produce un círculo vicioso, por lo tanto, el daño irreversible del parénquima cerebral causado por el hematoma ocurre principalmente alrededor de 6 horas después de la hemorragia.

Bajo el microscopio, la hemorragia cerebral se puede dividir en tres fases:

1. Se puede observar una gran hemorragia en el período de sangrado, los glóbulos rojos están más completos, el tejido cerebral de los focos hemorrágicos a menudo aparece ablandado, las células nerviosas desaparecen o cambian en los cambios isquémicos, los astrocitos también tienen destrucción dendrítica, a menudo con infiltración de leucocitos polimorfonucleares, Congestión capilar e hinchazón de la pared del tubo, a veces destrucción de la pared del tubo y un poco de sangrado, debe tenerse en cuenta que hay un círculo de área de baja densidad fuera del área de alta densidad vista por el examen de TC, que es diferente del área de baja densidad alrededor del tumor, no edema En cambio, el tejido necrótico se ablanda, debido a que la hemorragia cerebral es principalmente una ruptura arterial, el hematoma es lo suficientemente grande en un corto período de tiempo y la presión sobre el tejido cerebral circundante es muy alta, por lo que es fácil causar necrosis y ablandamiento del tejido cerebral.

2. La proliferación de células gliales puede ocurrir 24 a 36 horas después del sangrado en el período de absorción, especialmente la microglia y algunas células de la membrana celular externa forman células reticulares. Además de los lípidos fagocíticos, algunas células reticulares acumulan hemosiderina. , a menudo reunidos en la tableta o alrededor del hematoma, los astrocitos también tienen hiperplasia y obesidad.

3. Después de que la recuperación de sangre y tejido dañado se elimina gradualmente, el defecto se reemplaza por células gliales, fibras gliales y fibras de colágeno para formar cicatrices. Aquellos con menos sangrado pueden repararse por completo. Si el sangrado es grande, los quistes a menudo quedan. Al igual que el resultado suavizante, la única característica es que los metabolitos de hemoglobina permanecen en el tejido cicatricial durante mucho tiempo, lo que hace que el tejido sea de color amarillo parduzco.

Prevención

Prevención de hemorragia cerebral por hipertensión

Los pacientes hipertensos deben estar bajo la guía de un médico para controlar la presión arterial y evitar factores como cambios drásticos, comidas completas, actividades extenuantes, evacuaciones forzadas y relaciones sexuales. Si hay dolor de espalda severo o dolor en la espalda, la alteración sensorial deportiva, mareos o síncope, sangrado de nariz, visión borrosa, etc. pueden ser precursores de hemorragia cerebral, debe ir al hospital para un examen. La dosis y el uso de los medicamentos anteriores deben estar de acuerdo con los consejos del médico.

La mayoría de las lesiones arteriolares cerebrales asociadas con la hipertensión son causadas por la ruptura de la presión arterial, que se llama hemorragia cerebral hipertensiva. Algunos pacientes pueden tener uno o ambos lados de las manos y los pies no pueden moverse, impotentes o temporalmente incapaces de hablar, pueden tener un cierto impacto en la vida futura, debe tener una comprensión correcta de su propia enfermedad, siempre y cuando el control temprano de drogas, realice cada El ejercicio funcional y el entrenamiento de rehabilitación del lenguaje (como contar, hablar, etc.) y la perseverancia, tienen un efecto positivo en la rehabilitación de las manos y los pies y la función del lenguaje.

Haga dieta con alto contenido proteico, alto contenido de vitaminas, bajo contenido graso, ligero y fácil de digerir alimentos nutritivos, como pescado, productos de soya, granos, soja, etc., evite los alimentos picantes y grasosos (como té fuerte, café, alimentos fritos), más Verduras, frutas, mantienen las heces suaves. Si hay espasmos musculares faciales, puede ingresar semilíquido, como pasta de leche, papilla, los alimentos deben alimentarse al lado sano (sin rostro), la velocidad de alimentación es lenta, para evitar la tos y causar asfixia. Si la afección es crítica y la disfagia es difícil, el médico insertará el tubo estomacal y administrará el líquido de alimentación nasal para garantizar el suministro de nutrientes.

Complicación

Complicaciones de hemorragia cerebral hipertensiva Complicaciones edema pulmonar anemia por choque

Incluyendo el síndrome cerebro-corazón, hemorragia gastrointestinal aguda, anomalías de la forma respiratoria central, edema pulmonar central e hipo central, etc., la aparición de estos síndromes a menudo afecta el pronóstico, y los casos graves pueden conducir a la muerte, principalmente debido a El daño primario o secundario ocurre en el tronco encefálico, especialmente en el tálamo inferior.

1. Síndrome cerebro-corazón: examen ECG dentro de 1 semana después del inicio, se puede encontrar que el segmento ST se extiende o baja, la onda T es baja o invertida, y también pueden ocurrir cambios isquémicos como la prolongación del intervalo QT, además, la fase ventricular Pre-contracción, bradicardia sinusal, exceso de velocidad o arritmia y bloqueo auriculoventricular, etc., esta anormalidad puede durar varias semanas, algunas personas lo llaman cambios de ECG "derivados del cerebro", su naturaleza es funcional o Orgánico, no existe una comprensión unificada, el mejor tratamiento clínico según las lesiones orgánicas, se debe administrar de acuerdo con los cambios en el ECG, el oxígeno, la toma de isosorbida, el corazón, la geranina C y la lidocaína Al mismo tiempo, observe de cerca los movimientos de los cambios en el ECG para tratarlos a tiempo.

2. Sangrado gastrointestinal agudo: después de la autopsia y la gastroscopia, más de la mitad del sangrado proviene del estómago, seguido del esófago, algunos son duodeno, úlceras gástricas presentes con úlceras agudas, erosiones múltiples y hemorragia puntiforme mucosa o submucosa. El daño es más común dentro de 1 semana después del inicio de la enfermedad. En casos severos, puede ocurrir una gran cantidad de hematemesis dentro de unas pocas horas después del inicio de la enfermedad y hay un líquido similar al café. Para comprender la situación en el estómago, el tubo del estómago debe colocarse de 24 a 48 horas después del inicio del coma. Observe regularmente el pH del jugo gástrico y la sangre oculta en cualquier momento. Si el pH del jugo gástrico es superior a 5, administre 15-30 ml de pegamento de hidróxido de aluminio para mantener el pH de 6-7. Además, administre cimetidina por vía nasal o goteo intravenoso para reducir La secreción de ácido gástrico, la aplicación de omeprazol es mejor, como el estómago tiene sangrado, la aplicación local de carbacerol, cada vez 20 ~ 30 ml de solución salina fisiológica 50 ~ 80 ml, 3 veces / día, además, Yunnan Baiyao, la trombina también puede estómago Aplicación interna, una gran cantidad de sangrado debe ser la transfusión de sangre oportuna o el reemplazo de líquidos para prevenir la anemia y el shock.

3. Anormalidades respiratorias centrales: más comunes en pacientes comatosos, la respiración rápida, superficial, débil e irregular o la marea, la hiperventilación central y la apnea, deben inhalarse a tiempo para oxígeno, respirador artificial para respiración asistida, Se puede administrar una cantidad adecuada de estimulantes respiratorios como lobelina o nikethamida. En general, la infusión intravenosa se inicia con una pequeña dosis. Para observar el equilibrio ácido-base y el desequilibrio electrolítico, el análisis de gases en sangre debe realizarse a tiempo. Si hay alguna anormalidad, se debe corregir.

4. Edema pulmonar central: más común en la fase aguda de pacientes severos, puede ocurrir 36 horas después del inicio, una pequeña cantidad de edema pulmonar tardío a menudo con cambios cerebrales o agravados, a menudo uno de los signos importantes de gravedad. Las secreciones en el tracto respiratorio se deben aspirar a tiempo e incluso se debe realizar una traqueotomía para proporcionar oxígeno y mantener el tracto respiratorio sin obstrucciones. Algunos pacientes pueden administrar medicamentos cardíacos según corresponda. Estos pacientes son propensos a infecciones respiratorias secundarias, por lo que los antibióticos deben usarse profilácticamente. Presta atención a la atomización y humidificación del tracto respiratorio.

5. Hipo central: el hipo es común en la fase aguda de la enfermedad, leve, ocasionalmente varias veces, y puede aliviarse por sí mismo; los casos graves pueden ser persistentes y persistentes, pueden interferir con el ritmo respiratorio del paciente, consumir fuerza física e incluso afectar El pronóstico, generalmente puede tratarse con acupuntura, el medicamento puede inyectarse intramuscularmente con metilfenidato, cada vez que 10 ~ 20 mg, también puede probar clonazepam, 1 ~ 2 mg / hora, también tiene cierto efecto, pero puede hacer que el sueño se profundice o afecte la afección La observación, la compresión del nervio sacro a menudo alivia el hipo refractario, y algunos pacientes pueden probar el caqui, el clavo, etc. de la medicina tradicional china.

Síntoma

Síntomas de hemorragia cerebral hipertensiva Síntomas comunes Trastorno de conciencia Trastorno sensorial profundo Coma Hemorragia cerebral de fiebre alta Aumento de la presión intracraneal Conciencia de hemorragia cerebelosa Trastorno sensorial difuso Coma profundo

La hemorragia cerebral hipertensiva ocurre con mayor frecuencia en pacientes hipertensos de 50-60 años, generalmente en excitación emocional, excitación excesiva, defecación, ejercicio de esfuerzo o estrés mental. A menudo no hay premonición antes de la hemorragia cerebral, inicio repentino, inicio rápido, a menudo en Se desarrolla a un pico en unos minutos a unas pocas horas. Es raro que se desarrolle en un grado grave después de un largo curso de la enfermedad. Las manifestaciones clínicas dependen de varios factores como el sitio de sangrado, el rango de sangrado, la reacción del cuerpo, el estado general, etc., y generalmente sienten repentinamente la cabeza cuando ocurre la enfermedad. Departamento de dolor severo, luego vómitos frecuentes, presión arterial sistólica de más de 180 mmHg, ocasionalmente convulsiones, etc., a menudo en unos minutos o decenas de minutos, la mente se convirtió en coma, acompañada de una gran incontinencia urinaria, como frecuencia cardíaca rápida, presión arterial, Es un síntoma en peligro de extinción, y clínicamente a menudo describe los síntomas y signos neurológicos focales de acuerdo con la clasificación del sitio de sangrado.

1. Núcleo de la cáscara, hemorragia de los ganglios basales: es el sitio más común de hemorragia cerebral hipertensiva, lesiones múltiples y cápsulas internas, los pacientes a menudo tienen la cabeza y los ojos vueltos hacia el lado de las lesiones sangrantes, mostrando "lesiones de la mirada" y síntomas "tres parciales". Hemiplejía, sensación parcial de disfunción y hemianopsia, parálisis de las extremidades de la hemorragia, tensión muscular temprana de las extremidades, disminución o desaparición de los reflejos tendinosos, y luego gradualmente se volvió más alta, las extremidades superiores se flexionaron y se adujeron, las extremidades inferiores se estiraron en línea recta y los reflejos tendinosos Para el hipertiroidismo, puede haber esputo esputo, reflejo patológico positivo, hemiplejía típica de la neurona motora superior, hemorroides en el lado contralateral de la sensación disminuida, extremidades de acupuntura, sin reacción en la cara o más lenta que en el otro lado, como Cuando el paciente coopera conscientemente con el examen, también puede encontrar que la lesión es contralateral y roma unilateralmente. Si el hematoma se rompe en el ventrículo lateral, o incluso llena todo el ventrículo lateral, es un molde ventricular lateral y su pronóstico es malo.

2. Hemorragia intracerebral: a menudo aparece repentinamente, en un coma profundo en pocos minutos, la condición es crítica, el sangrado por protuberancia a menudo comienza con un lado de la protuberancia e inmediatamente se extiende a ambos lados, parálisis bilateral de las extremidades, la mayoría de las cuales es flácida, algunas Esputo o tónico cortical, reflejo patológico bilateral positivo, pupilas bilaterales extremadamente estrechas a "agujas", sus signos característicos, algunos pacientes pueden presentar hipertermia central, respiración irregular, dificultades respiratorias, a menudo en 1 ~ Muerte en 2 días.

3. Hemorragia cerebelosa: los pacientes de peso ligero son conscientes cuando comienzan, a menudo se quejan de dolor de cabeza intenso y mareos en la región occipital posterior, vómitos frecuentes, pronunciación ambigua, nistagmo, extremidades frecuentes, pero ataxia en el lado de la lesión, cuando el hematoma El aumento gradual hacia el cuarto ventrículo puede causar hidrocefalia aguda. En casos severos, el agujero occipital magno, el paciente repentinamente coma, respira irregular o incluso se detiene, y finalmente muere debido a insuficiencia respiratoria y circulatoria.

4. Hemorragia subcortical en el cerebro: los síntomas están relacionados con el tamaño del hematoma. Síntomas como dolor de cabeza, vómitos, fotofobia e irritabilidad son comunes. Las manifestaciones correspondientes del lóbulo cerebral también son prominentes. El hematoma se agranda y los síntomas de la hipertensión craneal son evidentes.

5. Hemorragia talámica: la mayoría de los pacientes tienen coma y hemiplejia después del inicio, y pueden aparecer signos oculares típicos en la hemorragia talámica media o inferior, es decir, parálisis de la mirada vertical, disfunción visual superior, ojos cerrados en ambos ojos, estrabismo ocular, sangrado El globo ocular lateral se desvía hacia abajo hacia el lado medial; la pupila se reduce, pero la pupila no es tan grande, y la respuesta a la luz es lenta; el globo ocular no se puede agregar y la mirada está desordenada, y el sangrado se expande hacia afuera, lo que puede afectar el signo de "tres sesgos" de la cápsula interna, y la hemorragia talámica puede invadir el ventrículo. Aumento de la gravedad, fiebre alta, convulsiones tónicas en las extremidades y aumento de la incidencia del síndrome visceral.

6. Hemorragia subcortical (hemorragia del lóbulo cerebral): su tasa de incidencia es solo superada por la hemorragia de los ganglios basales, similar a la hemorragia talámica, el rendimiento del paciente varía según la parte sanguínea original, la mayoría de los estudiosos creen que la hemorragia cerebral ocurre en el lóbulo parietal, El lóbulo temporal y el lóbulo occipital, la última parte del cerebro, tienen diferentes manifestaciones clínicas de hemorragia cerebral que la hemorragia de los ganglios basales.Después de la hemorragia, el lóbulo cerebral se rompe fácilmente en el espacio subaracnoideo adyacente y no se rompe fácilmente en el sistema ventricular debido a la distancia desde la línea media. Por lo tanto, la irritación meníngea es leve y la alteración de la conciencia es leve, y el pronóstico generalmente es bueno. Las manifestaciones clínicas son:

(1) Los trastornos de la conciencia son raros y relativamente leves.

(2) La hemiplejía y la mirada codireccional son menores, en menor medida, porque la hemorragia del lóbulo cerebral no afecta fácilmente a la cápsula interna como hemorragia de los ganglios basales.

(3) la irritación meníngea es más común.

(4) la hemorragia del lóbulo occipital puede tener ceguera transitoria negra y cortical, la hemorragia del lóbulo temporal superior puede tener la misma hemianopsia y hemiparesia, el hemisferio dominante puede tener afasia, la hemorragia del lóbulo frontal puede tener retraso mental, incontinencia urinaria, hemiplejia .

7. La hemorragia intraventricular es rara en la hemorragia intraventricular primaria. La mayoría de los pacientes son secundarios a hemorragia talámica o hemorragia de ganglios basales. Las manifestaciones clínicas de estos pacientes están estrechamente relacionadas con la parte original que mancha la sangre, el volumen del hematoma y la afectación del ventrículo cerebral. Cuanto más cerca esté la parte del ventrículo, mayores serán las posibilidades de que la hemorragia se expanda al ventrículo e invada el ventrículo. Por lo tanto, los pacientes con hemorragia intraventricular son más graves. Además de los síntomas de la lesión primaria, el tronco encefálico se ve afectado. Una serie de manifestaciones de aumento rápido de la presión intracraneal, trastornos más conscientes, cambios significativos en los signos vitales y, a menudo, acompañados de fiebre alta y ataques tónicos.

Examinar

Hemorragia cerebral hipertensiva

La hemorragia ingresa al espacio subaracnoideo, y puede producirse una hemorragia subaracnoidea secundaria. La punción lumbar puede revelar líquido cefalorraquídeo con sangre.

La tomografía computarizada de la cabeza es la primera opción para el examen. Puede determinar rápidamente la ubicación, extensión y hematoma del cerebro, y si el hematoma penetra en el ventrículo, si está acompañado de hemorragia subaracnoidea, etc. También puede identificar edema cerebral e infarto cerebral. El efecto de bits puede inferirse por el cambio de presión del ventrículo lateral, el desplazamiento de la parálisis cerebral y la pérdida del grupo basal, lo que contribuye a la elección de las opciones de tratamiento y el pronóstico.También puede basarse en la ubicación del hematoma y los hallazgos mejorados de la TC. Identifique otras causas, como malformaciones vasculares, aneurismas, tumores, etc.

Cuando se sospecha que la causa de la hemorragia cerebral es un factor distinto de la hipertensión, la resonancia magnética es valiosa para el diagnóstico diferencial de malformaciones vasculares cerebrales, tumores, aneurismas intracraneales grandes, etc., pero los exámenes de resonancia magnética tardan más y son más graves. En el caso de un caso agudo, se deben monitorear los signos vitales y las vías respiratorias del paciente para evitar accidentes.Además, las manifestaciones de IRM del hematoma en diferentes períodos son complicadas y, a veces, es difícil de diagnosticar.

La angiografía cerebral puede diagnosticar claramente aneurismas o malformaciones vasculares, pero cuando la angiografía cerebral es negativa, especialmente cuando el hematoma en el cerebro es grande, se debe considerar que el aneurisma roto o la malformación vascular se comprime temporalmente y se bloquea sin desarrollo; pequeñas malformaciones vasculares La angiografía también puede ser un falso negativo.

Diagnóstico

Diagnóstico y diagnóstico de hemo cerebral hipertensivo

Diagnóstico

Los puntos principales para el diagnóstico de hemorragia cerebral hipertensiva son: 1 más común en pacientes con arteriosclerosis hipertensiva mayor de 50 años; 2 a menudo de aparición repentina durante las actividades diurnas; 3 progresión rápida de la enfermedad, y pronto la aparición de accidentes cerebrovasculares completos, como alteración de la conciencia y hemiplejia ; 4 líquido cefalorraquídeo es sangre homogénea; 5 confirmados por tomografía computarizada o resonancia magnética.

Diagnóstico diferencial

Hay muchas causas de hemorragia cerebral diferenciada de la hemorragia cerebral hipertensiva. Debe diferenciarse de acuerdo con la edad del paciente, el historial y el examen de imágenes. Los pacientes jóvenes son principalmente hemorragia de malformación vascular cerebral, y el historial de hipertensión crónica es compatible con la hemorragia hipertensiva. El uso a largo plazo de medicamentos anticoagulantes o en el curso de la terapia anticoagulante para el infarto de miocardio, la hemorragia cerebral ocasional, el sitio de sangrado también es muy importante, la hemorragia típica del núcleo o talámico se puede identificar como hemorragia cerebral hipertensiva; hemorragia subcortical Malformaciones vasculares más sugestivas; la hemorragia subaracnoidea obvia sugiere un gran grado de aneurisma, metástasis cerebrales, especialmente melanoma, cáncer epitelial coriónico, cáncer suprarrenal, cáncer de mama, metástasis cerebrales de cáncer de pulmón y tumores cerebrales primarios El glioblastoma, etc. también son propensos a sangrado espontáneo, otras causas de sangrado son trombosis venosa cerebral, hemorragia después de infarto cerebral, enfermedad de la sangre, arteritis.

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