Mononeuropatía y neuropatía del plexo
Introducción
Introducción a la mononeuropatía y la neuropatía del plexo La neuropatía espinal periférica se refiere a la estructura y la disfunción de las neuronas motoras en la médula espinal y el tronco encefálico, las neuronas sensoriales primarias, los axones de las neuronas autónomas circundantes y / o las células de Schwann y la mielina. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.002% -0.003% Personas susceptibles: no hay personas específicas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones:
Patógeno
Neuropatía individual y la causa de la neuropatía del plexo
(1) Causas de la enfermedad
Según el historial médico y varias pruebas de laboratorio, se pueden identificar varias causas de neuropatía alrededor de la médula espinal.
1. La causa del plexo braquial es compleja e incluye principalmente los siguientes aspectos:
(1) Trauma: la extremidad superior está expuesta a la violencia durante un accidente automovilístico y heridas mecánicas.El impacto es la causa más común de plexo braquial traumático.
(2) Síndrome de salida torácica.
(3) Daño físico: como descargas eléctricas y daños radiactivos.
(4) neuritis aguda del plexo braquial: también conocida como atrofia muscular neuropática, a menudo después de la gripe o después del uso de medicamentos como la penicilina, de inicio agudo o subagudo, puede estar relacionada con la autoinmunidad.
(5) factores genéticos: como la neuropatía familiar recurrente del plexo braquial o la neuropatía genética familiar del plexo braquial, algunos pacientes con neurobiopsia mostraron hipertrofia de mielina, un cambio similar a la salchicha, similar a la neuropatía periférica hereditaria susceptible al estrés.
(6) Tumor: el más común es el schwannoma del plexo braquial, seguido de los fibromas del plexo braquial.
(7) Neuropatía perinatal del plexo braquial: durante el proceso de parto, cuando el hombro del feto es difícil de entregar, la cabeza del feto se tira con fuerza, lo que es fácil de causar lesión del plexo braquial. Ocurre principalmente en bebés grandes de más de 4000 g, pero una parte considerable del peso corporal es inferior a La lesión del plexo braquial también puede ocurrir en 4000 g, y los recién nacidos con dificultad para entregar los hombros, lo que sugiere que puede haber otras causas además del trauma del nacimiento.
(8) Neuropatía crónica del plexo braquial: se refiere a un grupo de neuropatía idiopática lentamente progresiva del plexo braquial con causas desconocidas.
2. La causa de la neuralgia intercostal se relaciona principalmente con la participación de tejidos y órganos adyacentes en el nervio intercostal. Las causas comunes son pleuresía, neumonía, aneurisma aórtico; trauma de las costillas torácicas y tumorales, tumor, deformidad; cavidad de la médula espinal torácica, inflamación Y los tumores, etc., la infección por varicela o herpes zoster y la neuralgia intercostal posterior a la infección son comunes en ancianos, pacientes con VIH, tumores malignos y pacientes con quimioterapia.
3. La etiología de la neuropatía del plexo lumbosacro es compleja, principalmente en los siguientes aspectos:
(1) Atrofia muscular proximal diabética: se cree que es causada por la afectación bilateral del plexo lumbosacro, y el mecanismo inmunitario desempeña un papel importante en la lesión nerviosa.
(2) Trauma y enfermedades hemorrágicas: las fracturas pélvicas causadas por un traumatismo, punción o hematoma pélvico, dislocación de cadera, fracturas, etc. pueden causar lesiones del plexo lumbosacro, enfermedades de la sangre o pacientes con terapia anticoagulante pueden ser cintura Músculo grande o hematoma iliopsoas, que invade directamente el plexo lumbosacro.
(3) iatrogénica: cirugía abdominal y pélvica como histerectomía, trasplante de riñón, cirugía de próstata y vejiga, etc. debido al uso de una camilla autolimitada, sus hojas afiladas son fáciles de oprimir el plexo lumbosacro, causando lesiones, trasplante de riñón Debido a que la arteria renal del donante es consistente con la arteria luminal inferior del receptor, es fácil causar robo arterial, lo que causa isquemia del plexo lumbosacro. Cuando se realiza la artroplastia de cadera, el adhesivo se puede extraer de la pelvis para comprimir el plexo nervioso.
(4) Malformaciones de la arteria aórtica y pélvica: la ruptura anormal de los vasos sanguíneos y la hemorragia forman un hematoma pélvico que comprime el plexo lumbosacro.
(5) Proceso de producción: primipara materna o feto grande debido al trabajo de parto prolongado, la posición de extracción de cálculos a largo plazo hace que la abducción excesiva de la articulación de la cadera cause fácilmente una lesión del plexo lumbosacro.
(6) Tumor: la enfermedad del plexo lumbosacro tumoral es más común y el diagnóstico es más difícil. La tomografía computarizada, la resonancia magnética y la punción lumbar a menudo no tienen hallazgos anormales. Los tumores de próstata, recto, vejiga y riñón pueden invadir el plexo lumbosacro y sus alrededores a través de la difusión local. Los ganglios linfáticos, los fibromas gigantes en el útero posterior y la endometriosis pueden comprimir directamente el plexo lumbosacro, y los aneurismas formados por aterosclerosis aórtica también pueden afectar al plexo.
(7) Infección: el absceso tuberculoso mayor del psoas, la osteomielitis lumbar, la apendicitis, la inflamación pueden invadir el plexo lumbosacro a través de la fascia diafragmática, a veces la infección por varicela o herpes zoster también puede causar neuralgia lumbosacra y la piel correspondiente El herpes, la vasculitis sistémica puede involucrar al plexo lumbosacro causando vasculitis por neuropatía periférica.
(8) Radioactividad: la radiación de los tumores pélvicos puede causar neuropatía lumbosacra por radiación.
(9) Idiopático: en correspondencia con la neuritis aguda del plexo braquial de la extremidad superior, la extremidad inferior puede tener neuritis idiopática del plexo lumbosacro y los mecanismos patológicos de ambos pueden estar relacionados con anormalidades autoinmunes.
4. La ciática se divide en raíz y ciática seca según la lesión.
(1) raíces más comunes, principalmente lesiones intraespinales y espinales, prolapso de disco intervertebral lumbar más común, otras como espondilitis hipertrófica lumbar, radiculitis dural lumbosacra, tuberculosis espinal, estenosis espinal, malformación vascular, cintura Un segmento del canal espinal o aracnoiditis.
(2) la sequedad se debe principalmente a lesiones adyacentes del plexo lumbosacro y del tronco nervioso, como artritis de tobillo, tuberculosis o subluxación, así como absceso del psoas, tumor pélvico, anexitis uterina, compresión del útero durante el embarazo, inyección glútea inadecuada, glúteos Trauma e infección, etc.
(dos) patogénesis
Neuronas motoras inferiores en la distribución nerviosa periférica de la lesión, neuronas sensoriales primarias, axones de las neuronas autonómicas circundantes y / o disfunción estructural y de las células de Schwann y mielina, lo que lleva al ejercicio clínico, a la función sensorial y autónoma. Daño síntomas y signos.
Por ejemplo, la patogénesis de la neuralgia intercostal después de la infección puede estar relacionada con la reactivación del virus varicela-zoster latente en los ganglios de la raíz posterior en ausencia de baja inmunidad. El examen patológico revela que la vaina de mielina de la raíz posterior y el axón están inflamados. , desintegración, seguida de infiltración de macrófagos e hiperplasia de tejido fibroso, la raíz posterior en la médula espinal se puede ver en la polio segmentaria unilateral posterior, después de varios meses y años de infección, visible endurecimiento post-raíz, que puede ser La base patológica de la neuralgia después de la infección por el virus de la varicela zóster En los últimos años, la microscopía electrónica y los estudios de anticuerpos de inmunofluorescencia han encontrado que hay virus en las células de Schwann, las membranas del haz nervioso y las células neuroendocrinas.
Prevención
Prevención de neuropatía individual y neuropatía del plexo
Es principalmente para prevenir el daño de los nervios periféricos en diversas enfermedades primarias.En el tratamiento, los medicamentos para el metabolismo neurotrófico como las vitaminas B, vitamina E, citicolina, ATP, coenzima A y factor de crecimiento nervioso deben seleccionarse lo antes posible. O puede promover la mejora de la función nerviosa.
Complicación
Neuropatía única y complicaciones de la neuropatía del plexo Complicacion
Síntomas y signos de movimiento clínico, disfunción sensorial y autónoma causada por axones y / o células de Schwann y daño a la mielina en las neuronas lesionadas, cuya extensión está relacionada con la causa principal, los síntomas de daño nervioso periférico y primario Los síntomas de la enfermedad existen al mismo tiempo.
En casos severos, puede haber esputo completo, alteración sensorial, disfunción autonómica y síntomas y signos relacionados de la enfermedad primaria. Por ejemplo, cuando el plexo lumbosacro está dañado por un trauma, puede haber micción, defecación y edema de las extremidades inferiores. Plexo reumatoide, vasculítico o diabético, debe haber otras manifestaciones de la enfermedad primaria.
Síntoma
Síntomas de mononeuropatía y neuropatía del plexo Síntomas comunes Atrofia muscular, alteración sensorial, dolor por radiación, daño al nervio obturador, mutación pre-espinal, dolor parcial local, dolor sordo, reflejo, desaparición, músculo del hombro, extremidad superior y ... daño al nervio femoral
1. La neuropatía del plexo braquial causada por diversas causas de lesión del plexo braquial, denominada colectivamente neuropatía del plexo braquial, es una de las enfermedades más comunes del plexo. Las principales manifestaciones clínicas de la neuropatía del plexo braquial incluyen los músculos de los músculos del hombro, las extremidades superiores y los músculos del tórax y la espalda. Incapacidad y atrofia muscular, el área de la piel afectada de las ramas del plexo braquial está entumecida, el dolor y la sensación disminuyen.
De acuerdo con la ubicación del área afectada y el grado de daño, puede haber diferentes formas de combinaciones de síntomas en la clínica. La inervación muscular y la función de las ramas del plexo braquial se muestran en la Tabla 1.
El plexo braquial superior (seco en el plexo braquial) también se conoce como parálisis de Duchenne-Erb. Sus características clínicas son los músculos del hombro y los músculos proximales de las extremidades superiores, que se manifiestan como el músculo subescapular, el gran músculo redondo, el músculo supraespinoso, el músculo infraespinoso, el músculo deltoides. , clavícula del músculo pectoral mayor, flexor radial de los dedos, músculo redondo pronante, debilidad muscular del diafragma y del supinador, atrofia, abducción del hombro, elevación, flexión del codo y flexión y extensión de la muñeca, la alteración sensorial no es obvia, A veces, las extremidades superiores y el lado lateral de la mano tienen una sensación de pérdida.
El plexo braquial inferior (seco debajo del plexo braquial) también se conoce como parálisis de Klumpke-Dejerine. Sus características clínicas son la función motora de la mano, el flexor cubital de la muñeca, el músculo sacro, los músculos grandes y pequeños y toda la parálisis del músculo flexor. Los músculos de la mano están atrofiados, formando una mano en forma de garra, la flexión de los dedos y las muñecas no es posible, y las actividades de los extensores y los hombros y las articulaciones del codo no se ven afectados.
La lesión principal en el plexo braquial es rara. Los síntomas principales son debilidad de los músculos extensores de las extremidades superiores. Las características clínicas de las lesiones totales del plexo braquial son hombro, codo, muñeca, movimiento de la articulación de la mano, atrofia muscular y reflejos tendinosos de las extremidades superiores, excepto los brazos intercostales. La parte interna del brazo interno de la inervación de la parte interna del brazo parece permanecer, y el resto de la extremidad superior se siente completamente perdido.
2. La neuralgia intercostal se refiere al dolor en la inervación del nervio intercostal. A menudo se localiza en uno o varios espacios intercostales. A menudo es dolor ardiente persistente. Respirar, toser y estornudar puede provocar dolor, y el examen a veces puede verse. El área intercostal es la hiperalgesia.
La reacción cutánea de la infección por herpes zoster a menudo ocurre varios días después de la neuralgia intercostal, que se manifiesta primero como eritema cutáneo, seguido de pequeñas ampollas, seguido de supuración y formación de pequeñas úlceras. La patología de autopsia de Head y Campbell (1900) reveló que la piel Después de 1 a 2 semanas de daño, las células del ganglio de la raíz se dañaron severamente, y la vaina de mielina del nervio de la raíz posterior y los axones se hincharon y desintegraron, seguido de infiltración de macrófagos e hiperplasia del tejido fibroso. Las raíces posteriores se encontraron en la médula espinal. La queratitis lateral, después de varios meses y años de infección, se puede ver después del endurecimiento del nudo de la raíz, que puede ser la base patológica de la neuralgia después de la infección por el virus de la varicela zoster.
En los últimos años, la aplicación de la microscopía electrónica y los estudios de anticuerpos de inmunofluorescencia han encontrado que hay virus en las células de Schwann, las membranas del haz nervioso y las células neuroendocrinas.
3. El plexo lumbosacro Las raíces nerviosas lumbosacra lumbosacra, el plexo y las ramas principales (tronco neural) tienen sus propias características clínicas cuando se lesionan. La inervación muscular y la función de las diferentes ramas nerviosas de la médula espinal se muestran en la Tabla 2.
Cuando la raíz del nervio lumbosacro está dañada, puede haber dolor por radiación, flexión, estornudos, tos y flexión del cuello pueden empeorar el dolor, la prueba de elevación de la pierna recta es positiva, el movimiento lumbar es limitado, el frente de la columna es abrupto, dolor local, vertical El tendón espinal, el daño simple de la raíz nerviosa generalmente no afecta la función nerviosa autónoma, el daño múltiple de la raíz nerviosa y el daño del plexo nervioso son difíciles de identificar.
Cuando el plexo está dañado, la prueba de elevación de la pierna recta es más negativa. Cuando aumenta la presión intraespinal, el dolor no aumenta. El ejercicio y la participación sensorial a menudo exceden el área dominante de una raíz nerviosa. Cuando el plexo lumbar superior está dañado, la flexión y abducción de la cadera y la extensión de la rodilla son débiles. La alteración sensorial se distribuye en la parte frontal del muslo y la parte inferior de la pierna. Cuando se daña el plexo inferior, los músculos del músculo femoral posterior se debilitan. Los músculos de la pantorrilla y el pie son débiles. La sensación de los segmentos del nervio sacro es rara. Todas las lesiones del plexo lumbosacro son raras, y se expresan todos los músculos de las extremidades inferiores., debilidad y atrofia, el reflejo del esputo desaparece, la sensación de la punta del dedo del pie al ano se reduce o está ausente, el compromiso del nervio autónomo se caracteriza por piel seca, fiebre, a menudo edema de pantorrilla, el examen rectal puede tocar puntos sensibles, bulto o hinchazón La próstata
El daño del tallo nervioso se manifiesta principalmente por la participación de las funciones motoras y sensoriales relacionadas con el motor.
Cuando el nervio femoral está dañado, los músculos iliopsoas, los músculos sartorio y los cuádriceps, inervados por las fibras nerviosas motoras, están débiles, muestran extensión de la rodilla y debilidad en la cadera, y la abducción del muslo no está cansada (dominada por los nervios obturadores). A diferencia de la lesión de las 3 raíces nerviosas espinales lumbares, existe una alteración sensorial en la distribución sensorial del nervio femoral en el muslo y la pantorrilla medial anterior.
El daño del nervio obturador se manifiesta como la rotación externa del muslo, la dificultad en la flexión y el grupo muscular aductor se administra conjuntamente con el nervio ciático, lo que muestra una parálisis incompleta.
El daño del nervio lateral del nervio femoral se observa principalmente en hombres de mediana edad. La obesidad excesiva y la ropa inadecuada son los factores predisponentes. La manifestación clínica es que después de estar de pie durante mucho tiempo y caminar, hay entumecimiento de la piel y hormigueo en el área externa 2/3 del muslo lateral. Disminución y sensación de alergia.
El daño del nervio ciático es principalmente la ciática, que es un síndrome de dolor a lo largo de la vía del nervio ciático y su área de distribución. El nervio ciático está compuesto por las raíces nerviosas lumbares 4 ~ 3. Es el nervio más largo y grueso de todo el cuerpo, y la cadera se distribuye por las extremidades inferiores. De acuerdo con la causa de la enfermedad, se divide en ciática primaria y secundaria. La primaria también se llama neuritis ciática. Se desconoce la causa. Puede ser causada por la infección de los dientes, el seno paranasal y las amígdalas. La neuritis intersticial es causada por el flujo sanguíneo que invade el nervio periférico. La secundaria es causada por lesiones o compresión de órganos en la vía del nervio ciático.
La hernia de disco lumbar aguda generalmente causa dolor en la distribución de las raíces nerviosas (lumbar 5 o 1) en la espalda y las piernas, a menudo acompañada de entumecimiento y parestesia; los defectos de la función motora dependen de las raíces nerviosas afectadas, y las raíces nerviosas espinales lumbares 5 causan debilidad en la dorsiflexión de los pies y los dedos de los pies. Involvement 1 la afectación de la raíz del nervio espinal produce debilidad del flexor del pie y reflejos sacros, que pueden tener movimiento espinal limitado, sensibilidad de la espalda limitada y tendón paraespinal y signo de Lasegue. La hernia de disco lumbar central conduce a síntomas, signos y esfínteres bilaterales. Afectado
4. La ciática se divide en raíz y ciática seca según la lesión.
(1) raíces más comunes, principalmente lesiones intraespinales y espinales, prolapso de disco intervertebral lumbar más común, otras como espondilitis hipertrófica lumbar, radiculitis dural lumbosacra, tuberculosis espinal, estenosis espinal, malformación vascular, cintura Un segmento del canal espinal o aracnoiditis.
(2) la sequedad se debe principalmente a lesiones adyacentes del plexo lumbosacro y del tronco nervioso, como artritis de tobillo, tuberculosis o subluxación, así como absceso del psoas, tumor pélvico, anexitis uterina, compresión del útero durante el embarazo, inyección glútea inadecuada, glúteos Trauma e infección, etc.
Examinar
Neuropatía individual y neuropatía del plexo
1. Los análisis de sangre incluyen glucosa en sangre, función hepática, función renal, velocidad de sedimentación globular, examen serológico de rutina de hepatitis B y hepatitis C, tiroxina sérica y niveles de hormona de crecimiento, concentraciones séricas de vitamina B1, B6, B12 y vitamina E, series de reumatismo, ANCA , electroforesis de inmunoglobulina, crioglobulina, proteína M, anticuerpo anti-GM-1, anticuerpo anti-GD1a, anticuerpo anti-MAG, anticuerpo asociado a tumor (anticuerpo anti-Hu, Yo, Ri) y otras pruebas serológicas relacionadas con la autoinmunidad; Detección de anticuerpos en suero del virus del herpes zoster, citomegalovirus, VIH-1 y Borrelia Burgdorferi; detección de metales pesados en suero (plomo, mercurio, arsénico, antimonio, etc.).
2. El examen de orina incluye la rutina de orina, proteínas previas a la semana, porfirina urinaria y excreción de metales pesados en la orina.
3. El líquido cefalorraquídeo debe verificarse contra los anticuerpos anti-GM-1, GD1b además del líquido cefalorraquídeo de rutina.
4. La sospecha de neuropatía periférica paraneoplásica, neuropatía periférica paraproteína o síndrome POEMS debe realizarse en la radiografía de tórax y hueso y en la citología de la médula ósea.
5. Análisis de defectos genéticos Algunas neuropatías periféricas hereditarias pueden diagnosticarse mediante detección de defectos genéticos, como la detección de mutaciones TIR para el diagnóstico de neuropatía periférica amiloide, deleción del gen PMP22 para el diagnóstico de neuropatía periférica por susceptibilidad al estrés hereditario, repetición PMP22, Po La mutación y el análisis del gen ligandin-32 se usaron para el diagnóstico de CMT1A, 1B y CMT genotipo ligado a X, respectivamente.
6. Los exámenes musculares y neurofisiológicos son de gran importancia para identificar el daño neurogénico y miogénico, la ubicación del daño nervioso periférico y la distinción entre degeneración axonal y desmielinización.
7. La biopsia del nervio periférico es una prueba de laboratorio importante para el diagnóstico diferencial de la neuropatía periférica.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de neuropatía simple y neuropatía del plexo
Criterios diagnósticos
La ciática es común en adultos jóvenes, caracterizada por dolor de radiación a lo largo de la ruta del nervio ciático, principalmente unilateral, desde la parte inferior de la espalda o las nalgas hasta la parte posterior del muslo, la parte lateral posterior de la pantorrilla y el lado lateral del pie, que muestra dolor sordo persistente o ardor. La agravación paroxística, a menudo agravada por la noche, la marcha, la actividad o la tracción pueden inducir o agravar, el paciente adopta una postura para reducir el dolor, la extremidad afectada se flexiona ligeramente y el lado lateral se coloca en posición lateral, y la articulación de la rodilla se dobla cuando el paciente está de pie. Los glúteos se enfocan primero y la columna vertebral es convexa hacia el lado afectado cuando está de pie.
1. Neuropatía del plexo braquial En el caso de una lesión por corte en el mismo plano, se deben considerar dos o más ramas del plexo braquial por la posibilidad de plexo braquial.
Doméstico Gu Yudong enfatizó la importancia de la afectación de los cinco nervios principales de la extremidad superior en el diagnóstico del plexo braquial: se debe considerar una de las siguientes condiciones: la presencia de lesión del plexo braquial: nervio 1 , nervio musculocutáneo, nervio mediano, nervio cubital y nervio frénico Daño articular de cualquiera de los dos nervios, 2 nervios medianos, nervio cubital y nervio sacro combinados con disfunción de la articulación del hombro o codo, 3 nervio mediano, nervio cubital y nervio frénico combinados con lesión del nervio cutáneo del antebrazo medial.
2. La neuralgia intercostal no es difícil de diagnosticar en función de su área y características de distribución del dolor.
3. El diagnóstico de daño en las raíces del nervio lumbosacro, el plexo y el daño del tronco nervioso depende principalmente de las manifestaciones clínicas. Debido a que son espacialmente una relación de continuación, a veces es difícil de identificar, como la parte inferior del saco, el nervio ciático y el nervio peroneo común pueden causar daño. La misma disfunción motora, el examen neurofisiológico puede ser útil para el diagnóstico de localización, las vértebras lumbosacras y la TC pélvica, la RM puede proporcionar una base para encontrar la causa.
4. Ciática De acuerdo con la distribución del dolor, la vía de radiación y la sensibilidad, la causa del agravamiento y el alivio del dolor, el signo de Lasegue, el reflejo del esputo, la pantorrilla debilitada y la sensación lateral del pie, no es difícil de diagnosticar, debemos prestar atención para distinguir entre raíz y sequedad, cintura Los síntomas y signos de hernia discal pueden ocurrir repentina o insidiosamente, o después de un trauma, la radiografía lumbar o la resonancia magnética, el examen pélvico y rectal pueden ayudar a excluir tumores y otras lesiones.
Diagnóstico diferencial
1. Las raíces nerviosas lumbosacras, el plexo nervioso y el daño del tronco nervioso deben diferenciarse de la distensión muscular lumbar, la fibrosis de la cadera, la artritis de la cadera, etc., esto último puede causar dolor en la parte baja de la espalda, las nalgas y las extremidades inferiores, pero sin dolor por radiación, sin fuerza muscular Disminución, reflejos de esputo y trastornos sensoriales.
2. La identificación etiológica debe prestar atención al tumor de la cola de caballo espinal, la espondilitis degenerativa (espondilitis proliferativa), la tuberculosis espinal, el tumor, el crack y la siringomielia, la tenosinovitis del bíceps, el síndrome piriforme, etc., la radiografía de la columna vertebral, El examen de CT o MRI puede ayudar a diagnosticar.
