Escape de la unión auriculoventricular y ritmo de escape
Introducción
Introducción al escape y al ritmo de escape en la unión auriculoventricular Cuando el nodo sinusal o la activación auricular no se transmiten a tiempo al área de unión auriculoventricular, y el intervalo excede el límite de tiempo del período de autodisciplina del marcapasos potencial en el tejido del área de unión, el punto potencial del marcapasos es el impulso, que es causado por Un latido cardíaco ectópico se llama junctionalescape. Tres o más zonas de escape consecutivas de la transición constituyen un ritmo de escape de unión (junctionalescaperhythm). Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.01% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: síncope, hipotensión.
Patógeno
La causa del escape y el ritmo de escape en la unión auriculoventricular
Causas comunes de escape de discapacitados (45%):
(1) la función del nodo sinusal es baja: principalmente bradicardia sinusal, cuando la frecuencia del ritmo sinusal es menor que el área de unión, puede haber escape en el área de unión, infarto agudo de miocardio, especialmente infarto de pared inferior, en la etapa temprana de la enfermedad Del 7% al 10% de los pacientes tienen escape en el área de unión, también se han producido cardiomiopatía, miocarditis y otros pacientes.
(2) paro sinusal: después de un paro sinusal prolongado, se puede emitir el escape de la zona de transición, que se observa en la miocarditis, después de la cardioversión, ciertos medicamentos.
(3) bloqueo de la conducción sinusal: como miocarditis, infarto de miocardio, intoxicación digital.
(4) Bloqueo auriculoventricular: se observa principalmente en el bloqueo auriculoventricular de tercer y segundo grado.
(5) El nodo sinusal temporal se inhibió temporalmente después de la contracción auricular.
(6) contracción prematura ventricular con conducción retrógrada a la aurícula: el ritmo de escape y escape del área de unión atrioventricular es más común en personas de mediana edad y ancianos, rara vez se observa en niños.
Causas comunes del ritmo de escape en el área de unión (55%):
El ritmo de escape de la zona de intersección no es común, principalmente temporal, principalmente secundario al bloqueo de la conducción sinusal, paro sinusal, bradicardia sinusal obvia y muy lenta y bloqueo auriculoventricular en sí. Es una manifestación de la función autónoma potencial normal del área de unión atrioventricular, con efectos protectores, intoxicación digital, intoxicación por quinidina o el uso de betabloqueantes, estasis sanguínea temprana o atropina también pueden causar este ritmo. Sin embargo, es común en personas con enfermedad cardíaca, como miocarditis reumática u otra inflamación, nódulo sinusal o suministro de sangre a largo plazo a la arteria coronaria causada por nódulo sinusal degenerativo, también visto en cardiomiopatía, infarto agudo de miocardio con bradicardia sinusal, conducción El bloqueo, la degeneración del sistema de conducción interior, la cirugía cardíaca, el desequilibrio electrolítico, etc. también pueden ocurrir en pacientes con dicha arritmia, arritmia de mayor duración con disfunción obvia del nódulo sinusal, como la síntesis del nódulo sinusal Solicitud
Patogenia
1. La patogenia de los latidos sinusales de transición Cuando el nódulo sinusal o la sensación auricular no se transmiten al área de la unión auriculoventricular a tiempo, y el intervalo excede el límite de tiempo del período de autodisciplina del punto de ritmo de respaldo en el tejido del área de la unión, esta reserva El punto de estimulación es un impulso, y si causa un latido ectópico, se llama escape de la zona de escape.
2. La patogénesis del ritmo de escape transicional es la misma que la de la unión atrioventricular.El ritmo de escape transicional clásico se refiere a un ritmo cardíaco excitado por el impulso de la aurícula y el ventrículo simultáneamente en el tejido del área de unión, pero más Es común que solo el ventrículo esté controlado por el tejido del área de unión, mientras que la aurícula está controlada por el nódulo sinusal o el marcapasos intraventricular.Si ocurre en el bloqueo auriculoventricular y el compartimento interferente, a veces la aurícula puede estar completamente inactiva. En general, un ritmo cardíaco a menudo se denomina ritmo cardíaco comunicativo, que se refiere al ritmo del ventrículo.
Prevención
Área de unión auriculoventricular de escape y prevención del ritmo de escape
El ritmo de escape en el área de unión y el ritmo de escape en el área de unión es un mecanismo compensatorio fisiológico. Cuando aparece, es necesario buscar activamente la enfermedad primaria que causa el escape en el área de unión y escapar del ritmo en el área de unión, determinar la causa y tratar activamente la enfermedad original. La causa de la enfermedad es una medida fundamental para prevenir dicha arritmia.
Complicación
Complicaciones de escape y ritmo de escape en la unión atrioventricular Complicaciones, síncope, hipotensión.
Ritmo de escape de traspaso a largo plazo, cuando la frecuencia ventricular es demasiado lenta, pueden ocurrir complicaciones como síncope e hipotensión.
Síntoma
Área de unión auriculoventricular escape y síntomas del ritmo de escape síntomas comunes dificultad para respirar, bradicardia, bradicardia, bloqueo auriculoventricular, paro sinusal
1. Las manifestaciones clínicas del escape cruzado son causadas principalmente por enfermedad cardíaca básica y síndrome del seno enfermo, bradicardia sinusal, bloqueo sinusal, paro sinusal, bloqueo auriculoventricular, etc. El escape en sí no tiene síntomas obvios.
2. Las manifestaciones clínicas del ritmo de escape de la interfaz: el ritmo de comunicación en sí no tiene un trastorno hemodinámico evidente. Los síntomas de la mayoría de los pacientes son causados por una enfermedad cardíaca primaria, como palpitaciones, dificultad para respirar, etc. La tasa de examen físico es 40-60. Veces / min, la primera intensidad del sonido cardíaco no tiene cambios obvios, como un ritmo cardíaco de transición lento, frecuencia cardíaca <40 veces / min, puede tener mareos, palpitaciones, síncope y otros síntomas.
Examinar
Examen de escape y ritmo de escape en la unión auriculoventricular
1. Características del ECG del escape de entrega
(1) Características típicas de ECG:
1 onda QRS que ocurre después de un ciclo cardíaco intermitente más largo: su forma, el límite de tiempo es supraventricular.
2 La mayoría del escape del área de unión no puede ver la onda P ': algunos pueden ver una onda P' retrógrada antes y después de la onda QRS, inversión de onda P 'en II, III, derivación aVF, erecta en aVR, derivación V1, P retrógrada Las ondas pueden aparecer antes de la onda QRS (intervalo P - R <0,12 s), o después de la onda QRS (intervalo RP <0,20 s), o enterrarse en la onda QRS (Figura 1).
3 Si hay varios escapes en el área de unión, cada período de escape es fijo.
4 Algunas veces las ondas P sinusales pueden ocurrir antes y después de la onda QRS, pero el intervalo PR es <0.10s (Fig. 1).
(2) Una descripción detallada de las características típicas de ECG:
1 Debido a que la autodisciplina del área de unión es menor que la del nodo sinusal, el período anterior de escape en el área de unión es más largo que el período sinusal, generalmente de 1.0 a 1.5 s. En el mismo electrocardiograma, la aparición de escape es frecuente y anterior. Un latido del corazón está separado por un tiempo fijo, es decir, un período de escape.Si hay varias zonas de escape, el período de escape es constante y la diferencia de fase debe ser <0.08 s.
2 Debido a que la excitabilidad del escape en el área de unión se transmite al ventrículo de acuerdo con el sistema de conducción auriculoventricular normal: la forma de la onda QRS, el límite de tiempo es el mismo que la onda QRS del seno, pero la onda QRS puede deformarse si se produce la diferencia de fase en la conducción interior. Dado que este es un latido cardíaco retrasado, no puede explicarse por el hecho de que el bloqueo de conducción todavía se encuentra en el período refractario relativo, pero el mecanismo de su aparición aún no está claro.
3 onda P 'retrógrada: la activación del escape en el área de unión se transmite al ventrículo a través del sistema de conducción auriculoventricular normal; por un lado, la mayor parte de la conducción a través del medio interno o posterior interfacial a la aurícula, el vector de despolarización de las aurículas La parte superior izquierda, por lo que el anillo P en la superficie frontal es -60 ° ~ -90 °, proyectado en el lado negativo del eje de avance II, III, aVF, onda P invertida, es una onda P 'retrógrada, proyectada en el eje de avance aVR La onda P del lado positivo es erecta: proyectada en el lado positivo o en el lado equipotencial del eje del cable I, y la onda P del cable I es erecta, baja o bidireccional.
4 Relación de onda P 'retrógrada y onda QRS: la mayoría del escape del área de unión no puede ver la onda P' retrógrada, pero en un pequeño número de casos puede ver la onda P retrógrada antes y después de la onda QRS, esto se debe a que el área de unión escapa El marcapasos está excitado, y la conducción hacia adelante está relacionada con la velocidad de la conducción inversa y también con la posición del punto del ritmo. Por ejemplo, cuando la excitación del marcapasos es más rápida que la conducción hacia adelante, la onda P retrógrada En el frente de onda QRS (P'-R <0.12s); cuando el preámbulo excitatorio es más rápido que la retropropagación, la onda P- 'retrógrada es posterior a la onda QRS (RP- <0.20s); cuando la pretransmisión excitadora y la retransmisión son iguales, Luego, la onda P 'se superpone en el complejo QRS.
5 Antes y después del escape del escape en el área de unión: si el nodo sinusal también envía un impulso y controla la aurícula, el nodo sinusal controlará la aurícula y la zona de transición controlará el ventrículo. La excitación en el nodo auriculoventricular Se produce interferencia, la excitación sinusal no se puede transmitir al ventrículo y el escape de la zona de escape no se puede revertir a las aurículas. En este momento, la onda P sinusal puede estar antes de la onda QRS, pero el intervalo PR es <0.12s, a menudo dentro de 0.10s, el seno Las ondas P también pueden ubicarse después o superpuestas a las ondas QRS.
6 El aferente excitatorio reversible en la aurícula: la agitación sinusal se encuentra en la aurícula para formar una onda de fusión auricular, que se encuentra entre la onda retrógrada P 'y la morfología de la onda P sinusal.
(3) Tipos especiales de escape en el área de unión auriculoventricular:
1 La función de escape de la zona de transición acelerada y de escape de la zona de transición es baja: el escape de la zona de transición acelerada se refiere al escape de la zona de unión auriculoventricular en las mismas condiciones que el escape, pero el período de ocurrencia es más corto que 1.0s, Incluso menos de 0.7 segundos, lo que sugiere que el tejido del área de unión interventricular miocárdica tiene una autodisciplina anormalmente alta. Por el contrario, también hay un paro sinusal durante más de 4.0 segundos antes del escape de la zona de transición interventricular miocárdica, e incluso más. Prolongado y sin escape, lo que sugiere que la función de estimulación en la unión auriculoventricular es anormalmente débil o inhibida (Fig. 1B).
2 La transición lenta de la unión auriculoventricular: el ciclo de escape> 1.50s, frecuencia <40 latidos / min (Figura 2).
3 escape: captura la segunda ley: también conocida como ritmo pseudo-repetitivo, más común en el bloqueo sinusal, características del ECG: después de cada escape de la zona de escape, seguido de un latido sinusal, tales estímulos capturan el ventrículo La onda P-QRS-T, la onda P es sinusal, vista principalmente en PP es demasiado larga, más que la suma del tiempo de escape y el período refractario después del escape (Figura 3).
2. Rendimiento del ECG del ritmo de escape de la transferencia
(1) Características típicas de ECG:
1 Hay 3 o más zonas de transición en sucesión (Fig. 4).
La frecuencia ventricular 2 es lenta: 40 ~ 60 veces / min, el intervalo RR puro ordenado es igual.
La onda 3QRS es normal o se acompaña de conducción diferencial en la habitación.
Puede haber una onda P 'retrógrada antes o después de la onda 4QRS: o superponerse con la onda QRS. Si el frente de onda QRS tiene una onda P', el intervalo P - R es <0.12s. Si hay una onda P después de la onda QRS, el intervalo RP es < 0.20s.
(2) Una descripción detallada de un electrocardiograma típico:
El ritmo de escape de la zona de transición de 1 habitación es lento y uniforme: la frecuencia es de 40-60 latidos / min, y el intervalo RR es más largo que el ciclo sinusal, y es igual al período previo a la apnea. La frecuencia del niño es 80 dentro de 1 año. ~ 100 veces / min, 58 a 80 veces / min para 1 a 6 años, al igual que los adultos de 7 a 14 años, el ritmo del golpe de escape en el área de unión suele ser ordenado, pero también es diferente, el intervalo RR varía, la diferencia puede ser > 0.12s, la razón es: A. Al comienzo del ritmo de escape de la transferencia, se necesita un breve proceso de preparación, es decir, el intervalo RR inicial es largo, y luego se acorta gradualmente hasta que se estabilice, lo que se denomina fenómeno inicial; B. En el área de traspaso, se capturó el traspaso de la sala oculta, lo que hizo que el área de traspaso se excitara por adelantado, y el período de reprogramación fue necesario para retrasar el impulso de la siguiente área de traspaso; C.El impulso del golpe de escape del ritmo de escape en el área de unión auriculoventricular fue desigual. .
2 En la mayoría de los casos, el ritmo cardíaco auricular de la zona de transición está controlado por el nódulo sinusal: el ventrículo está controlado por la zona de unión y el impulso de la zona de unión puede ser reversible hacia la aurícula. Puede encontrarse con el impulso sinusal en la aurícula para formar una onda de fusión auricular, seno La impulsividad también puede transmitirse a la captura ventricular.
3 En casos raros: hay 2 puntos de ritmo en el área de unión, el punto de estimulación superior puede causar ondas P 'retrógradas; el punto de estimulación inferior se transmite a los ventrículos para generar ondas QRS, y sus frecuencias son diferentes.
4 El ritmo de escape del área de unión generalmente no se ve afectado por la estimulación del nervio vago, como la falta de movimiento, el masaje del seno carotídeo, la opresión del globo ocular, etc., pero puede cambiar con la velocidad del ritmo cardíaco, cuando el ritmo cardíaco aumenta, el ritmo de escape del área de unión puede desaparecer. Convertido en ritmo sinusal; cuando la frecuencia cardíaca disminuye, el ritmo sinusal se puede transformar en el ritmo cardíaco de la zona de escape, que es el ritmo de escape de la zona de transición trifásica dependiente de la frecuencia.
(3) Tipos especiales de ritmo de escape en el área de unión auriculoventricular:
Ritmo de escape con bloqueo de conducción en la zona de transición de 1 compartimento: en el ritmo de escape de la zona de transición, el intervalo P'-R> 0.12s debe diagnosticarse como un bloqueo de conducción hacia adelante; el intervalo RP> 0.20s debe diagnosticarse Una vez que el bloqueo de conducción inversa, también se puede combinar con el bloqueo auriculoventricular de segundo grado, el bloqueo de dos grados hacia adelante tipo Venturi no ocurre con frecuencia, el tipo británico es raro.
A. Área de unión auriculoventricular que escapa del ritmo con un bloqueo de conducción hacia adelante (Figura 5).
B. El ritmo de escape de la unión auriculoventricular con un bloqueo de conducción inversa de una sola vez (Figura 6).
C. Área de unión auriculoventricular ritmo de escape con bloqueo atrioventricular retrógrado de segundo grado I (Figura 7).
D. Ritmo de escape de la unión auriculoventricular con bloqueo auriculoventricular anterior de segundo grado I (Figura 8).
E. Ritmo de escape de la zona de transición auriculoventricular con bloqueo auriculoventricular de tercer grado (Figura 9).
2 Ritmo ventricular en el área de unión con el fenómeno de Venturi de bloqueo de rama dependiente de la frecuencia (Fig. 10).
Ritmo repetido formado por el ritmo de escape en la zona de transición de 3 compartimentos: cuando el ritmo cardíaco ectópico se acompaña de conducción auricular retrógrada, a veces esta excitación puede transmitirse de regreso al ventrículo para causar otra activación ventricular, formando un ritmo cardíaco repetido, que es común en la unión auriculoventricular. Ritmo cardíaco fácil, taquicardia ventricular y contracción prematura ventricular, etc., cuya base es la inhibición desigual de la conducción en la unión de la unión atrioventricular, algunas de las cuales son más pesadas y la otra parte es más ligera, y el área con un bloqueo más pesado Hay un bloque unidireccional (Figura 11).
Diagnóstico de ECG de ritmo cardíaco repetido: la onda P 'retrógrada aparece en el área de unión o la activación ectópica ventricular, el intervalo RP se extiende más de 0,20 s, y luego otro complejo QRS preexistente (QRS-P - QRS) En comparación con el complejo QRS antes de que sea <0,50s, cuando el intervalo RP de conducción auricular retrógrado del ritmo de escape de la unión se prolonga gradualmente, es fácil repetir el ritmo después del intervalo RP más largo, y la repetición repetida del ritmo cardíaco es fácil. Precontracción, aparición continua de taquicardia con ritmo cardíaco repetido.
El ritmo repetido debe diferenciarse de la separación auriculoventricular incompleta y el ritmo pseudo-repetitivo de captura ventricular (es decir, captura de escape), que es más común en digital sensible o excesivo.
El ritmo de escape de la interfaz de 4 compartimentos se asoció con la contracción prematura ventricular (Fig. 12).
El ritmo de escape del área de unión de 5 compartimentos forma la tríada de la zona de escape, la repetición de los latidos y la contracción auricular (Figura 13).
Diagnóstico
Diagnóstico diagnóstico de escape y ritmo de escape en la unión auriculoventricular
Criterios diagnósticos
La zona de escape en sí es un fenómeno fisiológico secundario que tiene un efecto protector. El escape de la zona de transición que ocurre demasiado temprano (menos de 1.0s) o demasiado tarde (más de 1.5s) tiene un significado patológico en sí mismo, así que familiarícese con él. Las características de escape y ritmo de escape son importantes para un diagnóstico correcto.
1. En comparación con el período del ritmo dominante, se produce el retraso, el período de escape es mayor que un ciclo cardíaco sinusal, y la frecuencia es principalmente de 20 a 60 veces / min.
2. ciclo de escape: durante el mismo tiempo, el ciclo de escape es generalmente fijo y el tiempo del ciclo de escape es igual. En el examen Holter, se encuentra que el escape puede ocurrir en diferentes estados y en diferentes momentos, y el ciclo puede variar. Visto en un ECG regular.
3. Al mismo tiempo, el ritmo de escape en el mismo estado es regular, pero también puede ser irregular y el ritmo de escape no coincide.
4. En el momento del escape y el ritmo de escape, hay bloqueo auriculoventricular, puede ocurrir en cualquier momento, sin bloqueo auriculoventricular y la función de estimulación y conducción del nódulo sinusal es buena, principalmente ocurre en el sueño nocturno Y durante las pausas para el almuerzo, y el estado de actividad y el estado de vigilia son raros.
5. El escape y el ritmo de escape carecen de bloqueo aferente. Una vez que la frecuencia cardíaca sinusal es> 60 latidos / min, los marcapasos de ritmo de escape y escape se suprimen. Por lo tanto, ambos son ritmos pasivos.
Diagnóstico diferencial
1. La identificación del ritmo de escape y el ritmo de escape auricular en el área de unión del ritmo cardíaco de escape P - R <0.12s, puede ocurrir en el paro sinusal, y el ritmo de escape auricular P - R> 0.12s, En general, no ocurren en el paro sinusal.
2. El ritmo de escape del área de intersección con conducción diferencial interior y la identificación del ritmo de escape ventricular El ritmo de escape del área de intersección con frecuencia ventricular de conducción diferencial interior de 40 ~ 60 veces / min, la onda QRS está ligeramente deformada, principalmente Patrón de bloqueo de rama derecha, límite de tiempo <0.11s, más onda de fusión ventricular, ritmo de escape ventricular, frecuencia ventricular es 20 ~ 40 veces / min, deformidad de onda QRS amplia, principalmente monofásica o bifásica, El límite de tiempo es> 0.12s, y puede haber una onda de fusión ventricular.
3. La intersección del ritmo de escape y el ritmo de escape del área de intersección acelerada. La frecuencia ventricular anterior es 40 ~ 60 veces / min, que es el ritmo pasivo de la unión atrioventricular, mientras que la frecuencia ventricular última es 70 ~ 140 veces / min, es El ritmo cardíaco activo del área de unión de la habitación.
4. Identificación del ritmo de escape en el área de unión y del ritmo cardíaco paralelo en el área de unión. El primero es propenso a la reforma del ritmo debido a que no hay bloqueo aferente protector alrededor del marcapasos; el segundo tiene propiedades protectoras aferentes alrededor del marcapasos. El mecanismo generalmente no tiene reforma del ritmo, y el intervalo R - R largo de la contracción del ritmo cardíaco antes de la unión es un múltiplo entero del intervalo R - R corto, mientras que el primero no tiene dicha regla.
5. La intersección de la onda P 'retrógrada y la zona de intersección del nodo sinusal. El ritmo de esta última se caracteriza por el punto de estimulación del nodo sinusal que se mueve gradualmente hacia la unión auriculoventricular, por lo que la onda P La morfología cambia gradualmente de la onda P sinusal a la onda P 'inversa, mientras que la primera después de una serie de ondas P sinusales, de repente aparecen 1 o 2 ondas P' retrógradas y luego ondas P sinusales, no migración.
