Angina de pecho estable en el anciano
Introducción
Introducción a la angina estable en los ancianos. La angina de pecho estable es una angina de pecho clínica común, principalmente en ausencia de un aumento compensatorio en el flujo sanguíneo coronario durante la actividad física para satisfacer las necesidades miocárdicas, lo que resulta en una isquemia miocárdica, una causa clara de dolor en el pecho, la extensión y la duración de las convulsiones. El tiempo es relativamente fijo y el dolor se alivia rápidamente después de un descanso o nitroglicerina. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.058% Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: infarto agudo de miocardio, arritmia, insuficiencia cardíaca
Patógeno
La causa de la angina estable en los ancianos.
(1) Causas de la enfermedad
La gran mayoría (más del 90%) de la angina de pecho es causada por lesiones ateroscleróticas coronarias. Cuando la estenosis causada por lesiones ateroscleróticas excede del 50% al 75%, el consumo de oxígeno en el miocardio aumenta, pero el flujo sanguíneo coronario no puede. Cuando aumenta, la isquemia miocárdica puede provocar angina de pecho, otras enfermedades cardíacas como la estenosis aórtica o el reflujo también pueden causar angina, especialmente en los ancianos, debido a los cambios degenerativos de la válvula aórtica que pueden hacer que la válvula sea gruesa, rígida o La calcificación, un pequeño número puede convertirse en estenosis aórtica calcificada, el flujo sanguíneo coronario severo puede causar angina de pecho, la válvula aórtica bicúspide congénita a los ancianos también puede formar estenosis aórtica calcificada severa, lo que conduce a angina La estenosis aórtica reumática y el reflujo también pueden causar angina en los ancianos, además, miocardiopatía hipertrófica, estenosis del tracto de salida del ventrículo izquierdo, disección aórtica, aortitis sifilítica y aortitis que invade la arteria coronaria. Puede causar angina, algunos factores extracardíacos como anemia severa, hipertiroidismo, enfermedad pulmonar obstructiva, etc. también pueden afectar la aparición de angina.
(dos) patogénesis
1. Principio de isquemia miocárdica
(1) Mayor consumo de oxígeno del miocardio: en reposo, el miocardio extrae del 70% al 75% de oxígeno de la sangre coronaria, por lo tanto, el aumento en el suministro de oxígeno del miocardio se logra principalmente al aumentar el flujo sanguíneo de las arterias coronarias. En circunstancias normales, la circulación coronaria tiene una buena fuerza de reserva. Cuando el consumo de oxígeno del miocardio aumenta, la arteria coronaria se expande de manera correspondiente, lo que aumenta el flujo sanguíneo coronario para satisfacer las necesidades del miocardio. Por ejemplo, durante el ejercicio intenso, la frecuencia cardíaca aumenta y la resistencia coronaria disminuye. El flujo sanguíneo coronario se puede aumentar a 5-6 veces lo normal.
Cuando está en silencio, la circulación coronaria se encuentra en un estado de flujo bajo y alta resistencia; durante el ejercicio, la excitación simpática y las catecolaminas aumentan el flujo sanguíneo a través de la acción vasodilatadora de los receptores -adrenérgicos; más importante, adenosina cuando se reduce la tensión de oxígeno miocárdica Los metabolitos como el ácido láctico dilatan directamente las arterias pequeñas para reducir la resistencia vascular y regular automáticamente el flujo sanguíneo. Por lo tanto, la circulación coronaria cambia a flujo alto y baja resistencia durante el ejercicio. La resistencia de la arteria coronaria proviene principalmente de las arterias pequeñas, cuando las arterias coronarias son más grandes. Cuando el grado de estenosis de la rama excede el 50%, la parte de la estenosis tiene un obstáculo para el flujo sanguíneo, la reserva máxima de circulación coronaria comienza a disminuir, el trastorno metabólico causado por la isquemia, activa el mecanismo de regulación automática, hace que la arteria pequeña se expanda y el vaso sanguíneo grande se estrecha y se vuelve más pequeño. Las arterias necesitan expandirse en consecuencia, y el flujo sanguíneo puede permanecer normal en reposo. Cuando el corazón está sobrecargado o el consumo de oxígeno del miocardio aumenta más allá del volumen sanguíneo proporcionado por la expansión de las arterias pequeñas, se produce una isquemia miocárdica temporal. Hipoxia, que causa un episodio de angina.
(2) reducción del suministro de oxígeno al miocardio: el suministro de sangre de la arteria coronaria disminuyó el suministro de oxígeno transitorio, lo que lleva a la isquemia del miocardio, es otro factor importante en la inducción de angina de pecho, esta reducción del suministro de sangre primaria se debe principalmente a la oclusión de la arteria coronaria Cuando la arteria coronaria tiene una lesión obstructiva fija, la estenosis o contracción de la arteria coronaria, de modo que el grado de obstrucción de la motilidad aumenta ligeramente, el flujo sanguíneo coronario puede reducirse por debajo del nivel crítico, causando angina de pecho inducida por isquemia miocárdica, algunos pacientes No hay estenosis obvia en las arterias coronarias, la obstrucción grave de la motilidad (principalmente espasmo coronario), también puede causar isquemia miocárdica, lo que lleva a angina de pecho, trombosis coronaria no oclusiva, también es la causa de isquemia miocárdica, que a menudo no causa Angina estable
(3) Aumento del consumo de oxígeno del miocardio y la coexistencia del suministro de oxígeno del miocardio: excitación de los nervios simpáticos durante el ejercicio o el frío, aumento de la frecuencia cardíaca, presión arterial elevada, aumento del consumo de oxígeno del miocardio; y debido a los nervios del receptor adrenérgico Emoción, vasoconstricción, que resulta en un suministro reducido de oxígeno al miocardio, angina causada por la combinación de dos factores, llamados angina mixta.
2. El factor principal que determina el consumo de oxígeno del miocardio Cuando la estenosis principal de la arteria coronaria excede el 50%, el suministro de oxígeno del miocardio aún puede satisfacerse en reposo, y la arteria coronaria es insuficiente para el suministro de sangre durante el ejercicio, lo que causa isquemia miocárdica. Es para reducir el consumo de oxígeno del miocardio para mejorar la tolerancia al ejercicio, la aparición de angina de pecho y los principales factores que determinan el consumo de oxígeno del miocardio son los siguientes.
(1) Tensión de la pared ventricular: relacionada con la presión intraventricular durante la sístole, el tamaño del corazón y el grosor de la pared. Según la fórmula de Laplace, la tensión de la pared ventricular y la presión ventricular son proporcionales al radio ventricular e inversamente proporcionales al grosor de la pared, por lo que cuando se deja Cuando aumenta la presión sistólica ventricular o el volumen ventricular izquierdo, aumenta la tensión de la pared ventricular, lo que resulta en un aumento en el consumo de oxígeno del miocardio.
(2) duración de la sístole miocárdica: tiempo de expulsión total por minuto comúnmente utilizado para ilustrar, tiempo de expulsión perineal ventricular izquierda × frecuencia cardíaca = tiempo de expulsión por minuto, expulsión, la tensión de la pared ventricular es mayor, mayor es el tiempo de expulsión, Cuanto más consumo de oxígeno, el tiempo por pulso de inyección de sangre, el aumento en la frecuencia cardíaca aumenta el tiempo de expulsión por minuto, por lo que el consumo de oxígeno miocárdico está relacionado con la frecuencia cardíaca y el tiempo de expulsión.
(3) Contractilidad miocárdica: cuanto más fuerte es la contractilidad miocárdica, mayor es el consumo de oxígeno miocárdico. La frecuencia cardíaca, la presión arterial y la carga del volumen ventricular se usan comúnmente para estimar el consumo de oxígeno miocárdico. La frecuencia cardíaca × presión arterial sistólica también se puede usar como un indicador aproximado para determinar el consumo de energía miocárdica. Contenido de oxigeno.
La demanda de oxígeno del miocardio aumenta con el aumento del trabajo cardíaco, y los siguientes factores pueden aumentar el consumo de oxígeno del miocardio:
1 presión arterial elevada, hipertrofia ventricular izquierda, estenosis del tracto de salida del ventrículo izquierdo, exposición al ambiente frío e insuficiencia cardíaca congestiva, etc., aumentan principalmente la tensión sistólica del miocardio y aumentan el consumo de oxígeno miocárdico.
2 La frecuencia cardíaca aumenta significativamente durante el ejercicio y el estrés emocional, que es el factor principal para aumentar el consumo de oxígeno del miocardio.
3 actividad física o el uso de drogas inotrópicas positivas, principalmente al aumentar la contractilidad miocárdica para aumentar el consumo de oxígeno.
Prevención
Prevención estable de angina en ancianos
1. Ejercicio físico apropiado para mejorar la función del miocardio y promover la formación de circulación colateral coronaria.
2. Trate de evitar los factores que inducen los ataques de angina, como fumar, beber y la agitación emocional.
3. Trabajar y descansar.
4. Nutrición razonable, menor uso de alimentos ricos en grasas.
5. Prevención y tratamiento activo de enfermedades que causan angina, como hipertensión, obesidad, diabetes, etc.
Complicación
Complicaciones de angina estable en los ancianos Complicaciones infarto agudo de miocardio arritmia insuficiencia cardíaca
Los pacientes de edad avanzada con angina de pecho estable tienen una oclusión repentina de la arteria coronaria, que puede conducir a infarto agudo de miocardio, arritmia o insuficiencia cardíaca.
Síntoma
Síntomas de angina estable en los ancianos Síntomas comunes Debilidad pálida pálida, ansiedad, disnea, dolor en el brazo, soplo sistólico eréctil forzado, dolor abdominal superior, dolor en el pecho, hipertensión
Síntoma
Las principales manifestaciones clínicas del dolor torácico paroxístico son principalmente en el esternón posterior, pero también en la región izquierda o pre-cardíaca. El dolor es profundo en el cuerpo y no en la superficie del cuerpo. El rango de dolor es de una pieza, que puede ir acompañado de dolor por radiación. El sitio del dolor está relativamente fijo. La naturaleza del dolor es mayormente huraña u opresiva. Incluso con el miedo a la muerte súbita, el paciente a menudo deja de realizar la actividad inconscientemente hasta que se alivian los síntomas. La cantidad de actividad física que causa el inicio de la angina es básicamente fija y puede predecirse. Frecuencia cardíaca × presión arterial sistólica como un indicador aproximado del consumo de oxígeno miocárdico, el valor del producto de la angina es cercano a cada vez, la angina generalmente es de inicio repentino, dura unos minutos ~ 10 minutos, alivio rápido después del descanso, la mayoría de los pacientes Una buena respuesta a la nitroglicerina puede aliviarse por completo de 1 a 3 minutos después de tomarla. Los ancianos sufren de aburrimiento doloroso, trabajo de parto o excitación emocional. La ubicación de la angina de pecho y la naturaleza del dolor no son típicos. Algunos pacientes pueden no tener dolor en el pecho sino en el brazo izquierdo o derecho. Dolor en el brazo, entumecimiento de los dedos o dolor en los hombros o los hombros, o dolor en la parte superior del abdomen, a veces solo como una respiración , debilidad o fatiga sin dolor en el pecho, y debido a que los ancianos a menudo tienen enfisema y otras enfermedades de los órganos, la angina de pecho puede ser inducida por otras enfermedades, o fácil de encubrir o confundir otras enfermedades, lo que resulta en un diagnóstico difícil, debe estar alerta, Además, el umbral de angina estable no siempre es fijo. Si hay un ligero cambio en la tensión coronaria debido a la estenosis estable de la arteria coronaria, el flujo de la arteria coronaria puede reducirse significativamente, y la resistencia al ejercicio se reducirá significativamente. Manifestaciones clínicas:
(1) Angina de primer esfuerzo: para la ropa de la mañana, lavar, ir al baño y otras actividades físicas leves pueden causar angina de pecho, pero después de este tiempo, las actividades diarias normales no pueden ser una molestia, esto se debe a la tensión coronaria de la mañana Debido al aumento, la angiografía coronaria confirmó que la luz coronaria de la mañana era más pequeña que otras veces.
(2) Angina de caminar: angina de pecho al caminar, el paciente solo necesita reducir la velocidad, continuar caminando, la angina puede desaparecer, luego reanudar la velocidad de caminata original, la angina no ataca, este fenómeno y la tensión de la arteria coronaria al comenzar a caminar Aumento relacionado.
(3) Angina de pecho estable: los pacientes tienen más probabilidades de atacar con aire frío. El efecto del aire frío sobre la patogenia de la angina tiene dos aspectos: uno es la vasoconstricción fría, la resistencia circundante aumenta, la carga de presión ventricular izquierda se agrava y el consumo de oxígeno del miocardio aumenta. El aumento de la angina de pecho, segundo, el frío también puede causar contracción de la arteria coronaria, reducir el suministro de sangre a la arteria coronaria e inducir angina.
2. Señales
Los siguientes signos pueden aparecer en el inicio de la angina de pecho:
(1) Ansiedad, palidez, sudoración, aumento de la presión arterial y aumento de la frecuencia cardíaca.
(2) El primer sonido cardíaco (S1) del vértice se debilita y puede aparecer un cuarto sonido cardíaco mejorado (S4). Si la frecuencia cardíaca excede los 100 latidos / min, el cuarto sonido cardíaco galopa, lo que refleja una disminución en la distensibilidad ventricular; Hay un tercer sonido cardíaco (S3) que es hipertiroidismo. Si la frecuencia cardíaca excede los 100 latidos / min, significa galope diastólico temprano, que refleja la disfunción sistólica izquierda.
(3) acompañado de disfunción del músculo papilar, lo que sugiere isquemia aguda de los músculos papilares, puede producirse una insuficiencia mitral temporal, en el vértice del vértice del sistólico y sistólico y / o contracción, soplo tardío, Los clics y los soplos sistólicos mencionados anteriormente pueden tener un volumen variable durante el inicio de la angina de pecho, y pueden aliviarse o desaparecer después del alivio de la angina de pecho.
3. Calificación de angina
Cuando los pacientes se someten a PTCA o injerto de derivación de arteria coronaria (CABG), la angina de pecho es una consideración clínicamente importante. La angina de grado III y IV, como la terapia con medicamentos, debe ser una angiografía coronaria para determinar PTCA o injerto de derivación de arteria coronaria (CABG). ), angina de pecho III, grado IV con hipertensión, antecedentes de infarto de miocardio, segmento ST del ECG en reposo hasta el grupo de alto riesgo, tasa de mortalidad a los 6 años del 40%, ningún riesgo es del 8%, lo que indica que la angina de pecho tiene un cierto valor de referencia para el pronóstico .
En 1972, la Asociación Cardiovascular Canadiense calificó de acuerdo con la cantidad de actividad que indujo la angina de pecho, que es más adecuada para la aplicación clínica, y es útil para evaluar la condición y se adopta internacionalmente.
Grado I: Las actividades diarias generales no causan angina de pecho, la actividad física laboriosa, rápida y prolongada causa convulsiones.
Nivel II: La actividad física diaria está restringida, y es más obvio después de una comida, cuando el viento frío tiene prisa.
Nivel III: La actividad física diaria es significativamente limitada. En condiciones normales, caminar una cuadra o el siguiente nivel a una velocidad normal puede causar angina de pecho.
Grado IV: la actividad leve puede causar angina e incluso ataque en reposo.
Examinar
Control de angina estable de edad avanzada
El colesterol y el triacilglicerol son elevados o normales, o tienen un metabolismo lipídico anormal, glóbulos blancos normales y velocidad de sedimentación globular, enzimas miocárdicas y troponina, y la miosina son normales.
1. Electrocardiograma (ECG) El electrocardiograma es el método más común para detectar isquemia miocárdica y diagnosticar angina. Electrocardiograma en reposo, electrocardiograma dinámico (monitorización Holter) y electrocardiograma de carga.
(1) electrocardiograma en reposo: los pacientes con angina típica tienen un electrocardiograma en reposo normal del 50% al 83%. Los cambios en el ECG que se pueden ver son: cambios ST-T, anormalidades de la onda QRS, ondas Q anormales, bloqueo de rama y varios Arritmia, etc.
Las anormalidades (ancho de onda Q> 0.04s, 1 / 4R profundo) sugieren que ha habido infartos de miocardio previos, algunos de los cuales pueden no tener síntomas correspondientes, las ondas Q de infarto pueden o no estar asociadas con cambios ST-T, además, los ataques de angina individuales ocurren uno La onda Q anormal anormal, la terminación del ataque, la onda Q desaparece.
Las anormalidades electrocardiográficas más comunes en pacientes de edad avanzada son cambios inespecíficos de ST-T, falta de especificidad y poca confiabilidad en el diagnóstico de isquemia miocárdica. En el inicio de la angina de pecho, la mayoría de los pacientes pueden tener cambios en el segmento ST debido a isquemia miocárdica transitoria. En la derivación basada en R, el tipo de segmento horizontal o de pendiente descendente del segmento ST es 0.1mV, y algunos pacientes solo muestran inversión de la onda T, o la inversión original de la onda T es que la onda T es erecta (pseudo-mejora), debido a la habitación El trastorno del movimiento de la pared causa angina de pecho y se recupera rápidamente después de la remisión. Este cambio dinámico del electrocardiograma tiene un precio más alto para el diagnóstico de isquemia miocárdica.
El bloqueo completo de rama izquierda (CLBBB) sugiere lesiones coronarias extensas y disfunción ventricular izquierda.
El bloqueo de la rama anterior izquierda y el bloqueo de la rama posterior izquierda se pueden ver en la enfermedad coronaria, la hipertrofia ventricular izquierda y el cambio de posición cardíaca, que es diagnóstico en el inicio de la angina de pecho.
La onda QRS es de corta duración, y la onda QRS de bajo voltaje es un indicador muy sensible para diagnosticar isquemia miocárdica y tiene un alto valor diagnóstico.
Sin embargo, también hay algunos pacientes que no tienen cambios en el ECG en el momento del inicio, por lo que el diagnóstico de angina no puede descartarse mediante el electrocardiograma normal cuando se produce dolor en el pecho.
(2) Electrocardiograma dinámico (monitorización Holter):
Estándar positivo: el segmento ST es horizontal o inclinado hacia abajo (0.08s después del punto J), la presión es 0.1mV, la duración es 1min, y la siguiente depresión del segmento ST debería aparecer después de que la depresión previa del segmento ST vuelva a la línea de base durante al menos 1min. El segmento ST cuesta arriba, el cambio del punto J y el cambio de la onda T no se pueden usar como indicadores de isquemia miocárdica.El monitoreo continuo por Holter durante 24 a 48 horas no solo puede registrar las actividades diarias de los pacientes, sino también el corazón de la isquemia miocárdica durante el descanso o el sueño. Los cambios eléctricos, y pueden registrar los cambios en el ECG de la isquemia de miocardio asintomática, aproximadamente el 75% de la depresión isquémica del segmento ST en la monitorización Holter de pacientes con enfermedad coronaria es isquemia de miocardio asintomática y asintomática y La proporción de ataques isquémicos miocárdicos con angina de pecho fue de 3 a 4: 1. La correlación con la angiografía coronaria mostró que la tasa positiva de enfermedad coronaria detectada por electrocardiografía dinámica fue del 80%, y la tasa de falsos positivos fue del 13%. Los pacientes no pueden someterse a pruebas de ejercicio debido a varias razones, la monitorización Holter tiene un cierto valor diagnóstico.
(3) Prueba de ejercicio de ECG de carga: los que no tienen cambios en el ECG en reposo pueden hacer esta prueba. En la actualidad, se usa una prueba de esfuerzo en cinta de correr de varios niveles o cinta de correr. El resultado se juzga: estándar positivo:
1 Después del ejercicio y / o ejercicio, el segmento ST está horizontal o inclinado hacia abajo (0.08s después del punto J) y la presión es 0.1mV; o el segmento ST está elevado horizontalmente 0.1mV;
Depresión del segundo segmento con arritmia ventricular, como contracción prematura ventricular frecuente (ventricular temprana), habitación pareada temprana, sala de múltiples fuentes de taquicardia ventricular temprana o corta;
Inversión de onda 3U;
4 el ejercicio causa hipotensión laboral, la presión arterial sistólica disminuyó 10 mmHg;
Se produjeron 5 anginas de pecho típicas en el ejercicio, actualmente se cree que solo cuando la aterosclerosis coronaria, que causa un diámetro de estenosis de la arteria coronaria 50%, la prueba de ejercicio produce cambios isquémicos en el ECG, según un gran número de pruebas de ejercicio de ECG y angiografía coronaria (CAG) resultados del estudio comparativo, la sensibilidad de la prueba de ejercicio ECG en pacientes con enfermedad de un solo vaso de la arteria coronaria es del 37% al 60%, la lesión de 2 ramas es del 69%, y la principal izquierda o 3 lesiones son del 86% al 100%. La tasa positiva de la prueba de ECG es alta y la enfermedad giroscópica es propensa a falsos negativos; la misma tasa de estenosis proximal de la misma lesión de la arteria coronaria es mayor que la de la estenosis distal; aunque la arteria coronaria es severamente estrecha, si hay suficiente lado El ciclo circulatorio está establecido y la prueba de ejercicio puede ser negativa. Además, los cambios de ST anteriores, como el bajo volumen de ejercicio en pacientes con angina de pecho por esfuerzo (la cantidad de ejercicio de nivel 1 del programa Bruce en la prueba de esfuerzo en cinta rodante, METS 5.0), si hay una depresión severa del segmento ST de múltiples derivaciones (Nivel del segmento ST o depresión descendente> 0.2 mV) y / o caída de la presión arterial, lo que sugiere que hay una arteria coronaria izquierda o tres lesiones de la arteria coronaria, lo cual es importante para evaluar el tratamiento y el pronóstico de los pacientes, enfermedad coronaria Las personas pueden expresar isquemia miocárdica en reposo y el consumo de oxígeno miocárdico aumenta durante el ejercicio. Cuando se excede la reserva coronaria, puede conducir a isquemia miocárdica. Por lo tanto, el ECG de ejercicio es útil para el diagnóstico de enfermedad coronaria. Indicaciones: Según 1990, los Estados Unidos Los criterios para las pruebas de ejercicio recomendados por la Heart Association y el American College of Cardiology (AHA / ACC) son:
1 para determinar el diagnóstico de enfermedad coronaria;
2 diagnóstico diferencial de dolor torácico;
3 detección temprana de enfermedad coronaria oculta;
4 determinan la arritmia asociada con el ejercicio;
5 evaluación de la función cardíaca;
6 evaluación de los efectos del tratamiento de la enfermedad coronaria (medicamentos, PTCA, CABG, etc.);
7 evalúan el pronóstico de pacientes con infarto de miocardio;
8 guían la recuperación del paciente.
Contraindicaciones: con el aumento de los campos de investigación clínica, la renovación de los métodos de tratamiento y la acumulación de experiencia, el rango de aplicación del electrocardiograma de ejercicio (EET) se ha ampliado y las indicaciones tabú se han relajado. Recientemente, las contraindicaciones absolutas en la Guía de EET de EE. UU. Son:
Infarto agudo de miocardio en 12 días;
2 angina de pecho inestable no controlada por la droga;
3 arritmias no controladas que producen síntomas o trastornos hemodinámicos;
4 estenosis aórtica severa;
5 síntomas incontrolados de insuficiencia cardíaca obvia;
6 trombosis pulmonar aguda o infarto;
7 miocarditis aguda o pericarditis;
8 disección aórtica aguda.
Fin del ejercicio: restricción de síntomas y restricción de la frecuencia cardíaca en la terminación activa de la placa (actualmente utilizada para lograr del 85% al 90% de la frecuencia cardíaca máxima esperada), las indicaciones de terminación absoluta definidas en las Directrices EET son
1 presión arterial sistólica cae 1.33kPa;
2 angina moderada a severa;
3 síntomas malignos del sistema nervioso, como el síncope;
4 perfusión baja, como bollo, pálido;
5 taquicardia ventricular persistente;
La elevación del 6º segmento es 1.0mV.
2. ECG de ultrasonido
(1) Prueba de ejercicio de ecocardiografía bidimensional (2DE): Método de prueba: para aquellos con movimiento normal de contracción de la pared en reposo, de acuerdo con la prueba de placa activa del programa Balke, inmediatamente después del ejercicio (1 ~ 2min) para 2DE, Los criterios para detectar la enfermedad coronaria (CHD) fueron positivos para las anomalías transitorias del movimiento de la pared:
1 En el inicio de la angina de pecho o la prueba de ejercicio, la amplitud del movimiento de contracción de la pared ventricular en el área isquémica se reduce, desaparece o incluso se invierte (movimiento contradictorio), cuya reducción es más común.
2 Espectro de flujo sanguíneo de la válvula mitral Doppler por ultrasonido, que muestra la amplitud espectral diastólica final (pico A)> amplitud del espectro diastólico temprano (pico E), relación E / A <1.0 (relación E / A normal> 1.0), La distensibilidad ventricular izquierda rápida disminuyó.
3 La fracción de eyección ventricular izquierda (FE) no aumentó durante el ejercicio, lo que sugiere que la función de la bomba ventricular izquierda se redujo. La sensibilidad de la prueba de ejercicio 2DE al diagnóstico de enfermedad coronaria (CHD) fue de 76% en promedio, y la especificidad promedio fue de 86%, en comparación con la prueba de ejercicio ECG. Alta sensibilidad
(2) Carga de medicamentos: los pacientes de edad avanzada o aquellos que no tienen capacidad para hacer ejercicio no pueden completar la cantidad de ejercicio nominal, o la aceleración respiratoria inducida por el ejercicio afecta la calidad de la imagen. Los medicamentos comúnmente utilizados son dipiridamol, dobutamina y adenosina. La sensibilidad de la dobutamina es mayor que la del dipiridamol, pero la especificidad de las tres cargas de fármacos es similar, y la aplicación clínica de la dobutamina es mayor que la del dipiridamol.
(3) ecografía de contraste de miocardio (MCE): también conocida como angiografía de miocardio por ultrasonido, el Departamento de Cardiología del Hospital de Zhujiang ha desarrollado con éxito un agente de contraste de contraste acústico, una microburbuja de glucoproteína gaseosa de fluorocarbono (glucoproteína C3F8) Basado en el éxito de los experimentos con animales, se ha aplicado inicialmente en la práctica clínica.Después de que 12 pacientes fueron inyectados por vía intravenosa con un nuevo contraste (0,01 ml / kg), se obtuvieron resultados satisfactorios: contraste de ultrasonido normal miocárdico visualmente distinto Mejora; el miocardio en el área isquémica mostró un área escasa de agente de contraste de microburbujas; la necrosis miocárdica mostró un defecto de llenado segmentario, 1 caso de mujer con ECG fue bloqueo completo de rama izquierda, angiografía coronaria normal, ecografía, angiografía miocárdica mostró El segmento septal anterior estaba lleno de defectos, y luego la imagen de perfusión miocárdica (TEC) confirmó que había un defecto de llenado en el mismo segmento del tabique anterior. Todos los pacientes con nuevo agente de contraste no tuvieron efectos secundarios obvios, y no hubo cambios en el ECG y la monitorización de la presión arterial.
3. Imagen de perfusión miocárdica de radionúclido (TEC) La imagen de perfusión miocárdica de radionúclido tiene dos tipos de imagen de perfusión miocárdica en reposo y prueba de carga, esta última se divide en prueba de carga de ejercicio y prueba de carga de drogas, los académicos extranjeros creen que el radionúclido La prueba de carga de imágenes de perfusión miocárdica es un método de prueba primario preciso, sensible y no invasivo. Las indicaciones son:
1 diagnóstico de la causa del dolor en el pecho;
2 sitio isquémico miocárdico, extensión y evaluación de la extensión;
3 para comprender el suministro de sangre miocárdica antes y después de CABG o PTCA;
4 para determinar el pronóstico de la enfermedad coronaria, el radionúclido utilizado clínicamente es 201IL o 99mTc-MIBI para la prueba de esfuerzo, la imagen del miocardio normal es uniforme, el flujo sanguíneo coronario miocárdico en el área isquémica o infartada se reduce y se produce el área de liberación radiactiva Área defectuosa, carga de ejercicio con radionúclidos
La imagen de perfusión muscular es de gran valor en el diagnóstico de la enfermedad coronaria. En comparación con la prueba de esfuerzo con ECG, tiene una mayor sensibilidad y especificidad, especialmente para las mujeres. Un estudio multicéntrico que incluye 1042 pruebas de ejercicio con imágenes de miocardio SPECT. Los datos mostraron que la sensibilidad total del diagnóstico de enfermedad coronaria fue del 90%, y la tasa de detección de una, dos y tres lesiones coronarias fue del 83%, 93% y 95%.
Los fármacos de uso común para las imágenes de perfusión miocárdica de la prueba de carga de fármacos con radionúclidos son dipiridamol, dobutamina y adenosina.Los ancianos tienen una carga de ejercicio debido a infección pulmonar, isquemia miocárdica grave, falta de ejercicio y estado general. La aplicación de la prueba es limitada. La prueba de radionúclidos con carga de fármaco es útil para evaluar la perfusión miocárdica de los pacientes anteriores. He Zuoxiang et al. Observaron el valor diagnóstico de 21 casos de imágenes de miocardio tridimensional de dobutamina 201TL en la enfermedad coronaria en 1996. %, sensibilidad 96%.
4. Angiografía coronaria (CAG) y angiografía ventricular El historial médico, los síntomas clínicos y los métodos no invasivos anteriores son de gran valor en el diagnóstico y la evaluación de la enfermedad coronaria, sin embargo, el diagnóstico de enfermedad coronaria y estenosis coronaria El juicio preciso de la ubicación, la morfología, la gravedad y el pronóstico aún requiere angiografía coronaria. ¿La angiografía coronaria requiere revascularización coronaria (incluyendo ACTP, implante rotativo y de stent y CABG)? El medio primario esencial es que la angiografía coronaria no es necesaria para pacientes con enfermedad coronaria, pero es necesario hacerlo en las siguientes situaciones:
(1) Los síntomas clínicos, los métodos de examen no invasivos no pueden estar seguros de si hay enfermedad coronaria, la angiografía coronaria puede confirmar el diagnóstico.
(2) Los síntomas clínicos o los métodos de examen no invasivos sugieren que no hay una enfermedad coronaria segura, la angiografía coronaria puede confirmar el diagnóstico.
(3) Los síntomas de la angina de pecho son más intensos, pero el tratamiento médico no es satisfactorio y afecta a las personas que viven en la vida diaria.
El objetivo de la angiografía coronaria es seleccionar pacientes para la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) o el injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG). Un estudio comparativo de angiografía coronaria y clínica ha profundizado la comprensión de la enfermedad coronaria:
1 La relación entre el número de lesiones de las arterias coronarias y la angina de pecho por esfuerzo: angina de pecho por esfuerzo grave (angina de grado III, grado IV), con lesiones del tallo principal izquierdo o lesiones de múltiples vasos más comunes.
2 La incidencia de angina de parto fue de 1 y 2, y la incidencia de 3 lesiones fue aproximadamente la misma, pero los informes fueron diferentes. Los informes nacionales informaron que había más lesiones únicas (36% a 48,4%) y dos de las tres lesiones.
3 lesiones principales restantes informaron informes nacionales del 7% al 14%, informes extranjeros del 5% al 10%.
4 Alrededor del 10% de los pacientes con angina de pecho tienen una angiografía coronaria normal o no significativa. Algunas de las pruebas de ergometrina son positivas para espasmo de la arteria coronaria. La prueba de ergometrina puede ser causada por una disfunción diastólica de la arteria coronaria pequeña, como el síndrome X. Angiografía ventricular izquierda: es el método principal para evaluar la función ventricular izquierda, puede calcular el valor de EF, encontrar anomalías locales en el movimiento de la pared (movimiento bajo, sin movimiento, movimiento contradictorio), es de gran valor para la selección de pacientes para revascularización.
Seguridad de la angiografía coronaria: una gran cantidad de datos demuestran que este método es seguro, con una tasa de mortalidad de 0.1% a 0.45%, un infarto de miocardio combinado de 0.61% y una complicación de embolización de análisis de sangre de 0.23%.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de angina estable en ancianos.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de angina estable se basa principalmente en la consulta, que no se puede reemplazar por ningún otro método de diagnóstico. Si hay síntomas típicos, se puede establecer el diagnóstico de angina, porque la angina de parto también se puede ver en otras enfermedades como la miocardiopatía hipertrófica, la válvula aórtica La estenosis, etc., debe prestar atención al diagnóstico de la enfermedad primaria, después de la exclusión de otras enfermedades, se puede considerar que la angina de parto es causada por una enfermedad coronaria.
La angina estable debe distinguirse de la angina de pecho de primer inicio. La principal diferencia entre los dos es que la aparición de este último es dentro de 1 mes, y hay una tendencia a agravar el episodio. Los síntomas de angina pueden ser menos graves, angina de parto y angina espontánea. La coexistencia no es infrecuente, principalmente con angina de pecho, pero a veces la angina de pecho no tiene nada que ver con el trabajo de parto, este tipo debe diagnosticarse como angina mixta.
El punto distintivo entre la angina de pecho estable y la angina de pecho variable es que esta última no tiene relación con el grado de actividad y emoción; los síntomas son más pesados y duran más, y el resto no puede aliviar el dolor; la elevación del segmento ST ocurre durante el inicio de la angina de pecho, y el segmento ST se recupera después del episodio Normal
Diagnóstico diferencial
1. Las enfermedades esofágicas son comunes con la esofagitis por reflujo, la hernia de hiato esofágica y la fístula esofágica, pueden causar dolor en el pecho, fácil de confundir con angina de pecho, según la historia de estas enfermedades, las características del dolor en el pecho, el dolor en el pecho y la dieta, combinados con comida de bario o gastroscopio La comprobación no es difícil de hacer un diagnóstico.
2. La colecistitis a menudo comienza repentinamente, el dolor se presenta principalmente en la parte superior del abdomen, más intenso, acompañado de fiebre, leucocitosis, etc., la ecografía B abdominal puede diagnosticarse claramente.
3. La ubicación del dolor agudo de infarto de miocardio, la misma naturaleza, pero dolor torácico intenso, de larga duración, generalmente> 30 min, combinado con antecedentes médicos, observación dinámica de ECG, enzimología sérica no es difícil de distinguir con angina.
4. Los síntomas principales de los pacientes con infarto pulmonar agudo son disnea, acompañada de dolor torácico, pero el dolor torácico se agrava durante la inhalación. Se puede escuchar la auscultación y el sonido de fricción pleural. La radiografía de tórax de rayos X es útil para el diagnóstico.
5. La enfermedad de la pared torácica incluye inflamación del cartílago costal, contusión de la pared torácica, dolor muscular pectoral mayor causado por el virus de la influenza y herpes zoster.
6. La osteoartrosis cervical o torácica puede causar dolor torácico severo cuando está involucrada la raíz dorsal espinal, así como las costillas cervicales. La inflamación del hombro izquierdo y el hombro y el hombro pueden producir síntomas similares a la angina.
7. Dolor en el pecho causado por angina no isquémica, como pericarditis, cardiomiopatía, prolapso de la válvula mitral, enfermedad valvular mitral o activa.
Para los síntomas de la ambigüedad del dolor en el pecho, no puedo estar seguro de si se trata de angina, debe realizar una prueba de carga de ECG adicional, prueba de carga de ecocardiograma, radionúclido y otras pruebas, si es necesario, angiografía coronaria (CAG) para confirmar el diagnóstico.
De acuerdo con el grado de estenosis de la arteria coronaria, la extensión y las características morfológicas de la lesión, el paciente apropiado debe seleccionarse como PTCA o CABG. Cuando el resultado de CAG de algunos pacientes con enfermedad coronaria es normal, y el MCE o ECT tiene defectos de llenado, se debe considerar la lesión de microtúbulos. La medición de la función de las células endoteliales coronarias es de gran importancia.
