afectación de la piel
Introducción
Introduccion La afectación cutánea es frecuente en la esclerosis sistémica. La esclerosis sistémica es una enfermedad inexplicable del tejido conectivo caracterizada por engrosamiento de la piel localizado o difuso y fibrosis. Además de la afectación de la piel, también puede afectar los órganos internos (corazones, pulmones y vías digestivas). La enfermedad es más común en mujeres, la tasa de incidencia es aproximadamente 4 veces mayor que la de los hombres, y los niños son relativamente raros. La gravedad y el desarrollo de la enfermedad varían ampliamente, desde engrosamiento difuso de la piel (esclerodermia difusa) con desarrollo rápido y daño visceral a menudo fatal, hasta solo una pequeña parte de la piel (generalmente limitada a los dedos) Y la cara) se puede ver. Este último progresa lentamente y puede durar décadas antes de que se revelen completamente las lesiones típicas de los órganos internos. Se llama esclerodermia localizada o CREST (C, calcinosis; R, fenómeno de Raynaud; E, dismotilidad esofágica; S, esclerodactilia; T, telangiectasia) (calcáneo calcificación, fenómeno de Raynaud, disfunción esofágica, endurecimiento de la punta de los dedos y telangiectasia). Además, hay síndromes superpuestos (como la esclerodermia y la superposición de dermatomiositis) y enfermedades indiferenciadas del tejido conectivo.
Patógeno
Porque
La esclerosis sistémica es una enfermedad difusa inexplicable del tejido conectivo que se ha demostrado que está relacionada con:
(1) Factores genéticos:
1 Historia familiar: La encuesta mostró que la proporción de pacientes con esclerosis sistémica (u otra enfermedad del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Sjogren, la polimiositis) fue mayor que la de la población general. Por lo tanto, la predisposición genética de la familia está relacionada con la patogénesis de esta enfermedad.
Correlación de 2HLA: algunos estudios han sugerido que los genes HLA-II están asociados con esta enfermedad, incluidos HLA-DR1, HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DR5, HLA-DR8, HLA-DR52, entre los cuales HLA-DR1 La correlación es particularmente evidente.
(2) Sexo: hay más pacientes de sexo femenino que de sexo masculino, especialmente mujeres en edad fértil, por lo tanto, el estrógeno puede tener un cierto efecto en la aparición de esta enfermedad.
(3) Factores ambientales: se ha aclarado que algunos productos químicos pueden causar cambios similares a la esclerodermia, como silicio, cloruro de polivinilo, solventes orgánicos, bleomicina, resina epoxi, L-triptófano, pentazocina, etc. La prevalencia de esta enfermedad es mayor en las personas que han estado expuestas a estas sustancias durante mucho tiempo.
(4) Función inmune anormal: los pacientes con esta enfermedad tienen una amplia gama de disfunción inmune: esta enfermedad a menudo coexiste con o con enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Sjogren y la polimiositis; a veces puede ocurrir durante el curso de la enfermedad. Otras enfermedades autoinmunes, como la anemia hemolítica autoinmune, la tiroiditis de Hashimoto, etc., las pruebas de laboratorio como la función linfocitaria, la biopsia patológica, los anticuerpos séricos, las citocinas, etc. pueden indicar una función inmune anormal.
(5) Factores infecciosos: en los últimos años, los estudios han demostrado que los autocomponentes de ciertos virus tienen homología con los antígenos diana objetivo de los autoanticuerpos característicos de la esclerosis sistémica, lo que sugiere inmunidad causada por el cruce de antígenos virales y antígenos propios de los pacientes. La reacción puede contribuir a la enfermedad.
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Prueba cutánea recuento de glóbulos blancos (WBC) rutina de sangre
Primero, manifestaciones clínicas.
1. Síntomas tempranos: las manifestaciones iniciales más comunes de la esclerosis sistémica son el fenómeno de Raynaud y la hinchazón insidiosa de las extremidades y la cara, y la piel de los dedos se engrosa gradualmente. El primer síntoma de aproximadamente el 70% de los casos es el fenómeno de Raynaud, que puede preceder a otros síntomas de esclerodermia (hinchazón de los dedos, artritis, afectación visceral) durante 1 a 2 años o con otros síntomas. La enfermedad poliarticular también es un síntoma temprano sobresaliente. Disfunción gastrointestinal (ardor estomacal y dificultad para tragar) o síntomas respiratorios, y ocasionalmente la primera manifestación de la enfermedad. Los pacientes pueden tener fiebre irregular, disminución del apetito y pérdida de peso antes del inicio.
2. Piel: en casi todos los casos, el endurecimiento de la piel comienza en la mano. Los dedos y el dorso de la mano son brillantes y apretados, los pliegues de los dedos desaparecen, el cabello es escaso y la cara y el cuello se ven afectados. El paciente tiene una sensación de tensión en la parte superior del pecho y el hombro. La franja gruesa horizontal puede aparecer frente al cuello. Cuando la cabeza está elevada, el paciente siente que la piel del cuello está tensa. Esta enfermedad es rara en otras enfermedades. La afectación de la piel facial se puede expresar como una cara con forma de máscara. Surgió un surco de radiación en la boca, los labios se adelgazaron y la nariz se afiló. La piel afectada puede tener pigmentación o pérdida de pigmento. Las lesiones cutáneas pueden limitarse a los dedos (dedos de los pies) y la cara, o extensión centrípeta, que involucra la parte superior de los brazos, hombros, pecho, espalda, abdomen y piernas. Algunos pueden afectar la piel de todo el cuerpo en unos pocos meses, algunos progresan gradualmente en unos pocos años, algunos tienen un progreso intermitente y el alcance y la gravedad de la afectación de la piel generalmente alcanza su punto máximo en tres años. Clínicamente, las lesiones cutáneas se pueden dividir en fase de edema, fase de endurecimiento y fase atrófica. Durante el período de edema, la piel no es cóncava e hinchada, y tiene una sensación dura. La piel endurecida tiene un brillo ceroso y está cerca del tejido subcutáneo, que no es fácil de pellizcar; la dermis superficial se vuelve delgada y quebradiza, y la epidermis está floja.
3, huesos y articulaciones: el dolor poliarticular y el dolor muscular son a menudo síntomas tempranos, pero también artritis obvia. Alrededor del 29% puede tener enfermedad erosiva de las articulaciones. A medida que la piel se engrosa y está en contacto cercano con sus articulaciones inferiores, las articulaciones se contraen y su función es limitada. Debido a la fibrosis de la vaina del tendón, cuando la articulación afectada se mueve de manera activa o pasiva, especialmente en la muñeca, el tobillo y la rodilla, se percibe una sensación de roce similar al cuero. La isquemia crónica a largo plazo del dedo (dedo del pie) puede ocurrir en la osteólisis de la yema del dedo. La radiografía mostró estenosis del espacio articular y esclerosis de la superficie articular. La osteoporosis a menudo es causada por una mala absorción intestinal, desuso y disminución de la perfusión.
4, sistema digestivo: la afectación del tracto digestivo es una manifestación común de la esclerodermia, solo superada por la afectación de la piel y el fenómeno de Raynaud. Cualquier parte del tracto digestivo puede verse afectada, con el compromiso esofágico más común (90%), seguido por el ano y el recto (50% a 70%), y el intestino delgado y el colon (40% y 10% a 50%).
(1) Oral: la boca está restringida, la banda de la lengua se acorta, el espacio periodontal se ensancha, las encías se retraen, los dientes se desprenden y el hueso alveolar se atrofia.
(2) Esófago: la función del esfínter deteriorada en el esófago inferior puede provocar sensación de ardor en la parte posterior del esternón y reflujo ácido. A largo plazo puede causar complicaciones como esofagitis erosiva, hemorragia y estenosis esofágica inferior. El peristaltismo esofágico inferior a 2/3 puede causar dificultad para tragar y dolor al tragar. La histopatología mostró atrofia del músculo liso esofágico, fibrosis de la submucosa y la lámina propia, y la mucosa se adelgazó y erosionó en diversos grados. Los vasos nutritivos del esófago son fibróticos. La metaplasia de Barrett puede ocurrir en el esófago de 1/3 pacientes con esclerodermia, y estos pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones como estenosis y adenocarcinoma. La función esofágica puede examinarse mediante manometría esofágica, angiografía supina diluida de comidas, esofagoscopia y otros métodos.
(3) Intestino delgado: a menudo causa dolor abdominal leve, diarrea, pérdida de peso y desnutrición. La desnutrición es causada por la peristalsis lenta y el crecimiento excesivo de microorganismos en el fluido intestinal, a menudo es efectiva con antibióticos de amplio espectro como la tetraciclina. Ocasionalmente, puede haber obstrucción pseudo-intestinal, que se manifiesta como dolor abdominal, hinchazón y vómitos. Similar a la afectación esofágica, la fibrosis y la atrofia muscular son las principales causas de estos síntomas. La capa muscular de la pared intestinal se degenera, y después de que el aire ingresa a la mucosa de la pared intestinal, puede ocurrir un depósito de gas quístico de la pared intestinal.
(4) Intestino grueso: se puede encontrar enema de bario en 10% a 50% de los pacientes con compromiso del intestino grueso, pero los síntomas clínicos a menudo son leves. El estreñimiento puede ocurrir después de la infección, la parte inferior del abdomen está llena y ocasionalmente diarrea. Debido a la atrofia del músculo de la pared intestinal, puede haber una gran abertura de enteritis característica (divertículo) en el colon transverso y el colon descendente, como la afectación del esfínter anal, el prolapso rectal y la incontinencia fecal.
(5) Síndrome CREST: los pacientes pueden desarrollar cirrosis biliar.
5, los pulmones: la afectación pulmonar es común en la esclerodermia. Los síntomas más comunes al comienzo de la enfermedad son dificultad para respirar durante el ejercicio y una disminución de la tolerancia a la actividad; la tos seca aparece más tarde. A medida que la enfermedad progresa, aumentan las posibilidades de afectación pulmonar, y una vez que está involucrada, progresa progresivamente y no responde bien al tratamiento. La fibrosis intersticial pulmonar y la enfermedad vascular pulmonar a menudo coexisten, pero a menudo predomina uno de los procesos patológicos. En pacientes con esclerodermia difusa con anti-Scl-70 positivo, la fibrosis intersticial pulmonar es a menudo más grave; en el síndrome CREST, la hipertensión pulmonar es a menudo más pronunciada. La fibrosis intersticial pulmonar suele ir precedida de alveolitis eosinofílica. En la fase de alveolitis, la TC de alta resolución puede mostrar un cambio similar a una drusa en los pulmones, y el lavado broncoalveolar puede aumentar la cantidad de células en el líquido de lavado. La radiografía mostró que la textura intersticial de los pulmones estaba engrosada y, en el caso de cambios nodulares reticulares severos, era más prominente en la base. Las pruebas de función pulmonar mostraron trastornos ventilatorios restrictivos, capacidad pulmonar reducida, distensibilidad pulmonar disminuida y difusión de gases reducida. El examen físico puede oler pequeños crujidos, especialmente en el fondo de los pulmones. La oclusión, la fibrosis y los cambios inflamatorios son las causas de la afectación pulmonar. La hipertensión pulmonar es a menudo un problema espinoso como resultado de la fibrosis a largo plazo alrededor de la hiperplasia intersticial y peribronquial o intimal de las arteriolas pulmonares. La hipertensión pulmonar a menudo progresa lentamente, a menos que sea severamente irreversible en las etapas posteriores, que generalmente no es clínicamente detectable. La ecocardiografía no invasiva puede detectar hipertensión pulmonar temprana. La autopsia mostró que alrededor del 29 al 47% de los pacientes tenían hiperplasia intimal pulmonar íntima pequeña y cambios similares al mesotelioma. El cateterismo cardíaco reveló el 33% de los pacientes con hipertensión pulmonar.
6, el corazón: examen patológico El 80% de los pacientes tienen fibrosis miocárdica escamosa. Manifestaciones clínicas de dificultad para respirar, opresión en el pecho, palpitaciones, edema. El examen clínico puede tener galope ventricular, taquicardia sinusal, insuficiencia cardíaca congestiva y fricción vocal ocasional. La ecocardiografía mostró que aproximadamente la mitad de los casos tenían hipertrofia o derrame pericárdico, pero la miocarditis clínica y el taponamiento pericárdico eran raros.
7, riñón: la nefropatía esclerodermia con arteria interlobular, arteria arqueada y arteria pequeña es la más importante, la más importante de las cuales es la arteria interlobular. La íntima de los vasos sanguíneos tiene proliferación de fibroblastos, mucoidosis, depósito de mucopolisacáridos ácidos y edema. Las células vasculares del músculo liso sufren degeneración hialina. La adventicia y el estroma circundante son fibróticos. La membrana basal glomerular está irregularmente engrosada y hendida. Las manifestaciones clínicas de la nefropatía por esclerodermia son diferentes. Algunos pacientes presentan síntomas clínicos de piel y otras afecciones viscerales sin daño renal. Algunas crisis renales aparecen en el curso de la enfermedad, es decir, hipertensión severa repentina, insuficiencia renal rápida, como No se trató a tiempo, a menudo murió de insuficiencia cardíaca y uremia en unas pocas semanas. Aunque la crisis renal puede ser asintomática al principio, la mayoría de los pacientes sienten fatiga y agravación, como falta de aliento, dolor de cabeza intenso, visión borrosa, convulsiones e inconsciencia. Las pruebas de laboratorio han encontrado creatinina normal o elevada, proteinuria y / o hematuria microscópica, y pueden tener anemia hemolítica microvascular y trombocitopenia. Los predictores de crisis renal son los siguientes: 1 esclerodermia sistémica; 2 menos de 4 años; 3 progresión de la enfermedad; 4 anticuerpos anti-ARN polimerasa III positivos; 5 que toman grandes cantidades de hormonas o pequeñas dosis de ciclosporina; El nivel de renina sérica aumentó repentinamente.
Segundo, inspección de laboratorio.
(1) No hay anormalidades especiales en las pruebas generales. La VSG puede ser normal o ligeramente aumentada. La anemia puede ser causada por úlceras pépticas, malabsorción y afectación renal, que son raras en general. Puede haber una disminución de la albúmina sérica leve y un aumento de la globulina.
(2) Las pruebas inmunológicas mostraron que la tasa positiva de ANA en suero era superior al 90%, y el cariotipo era de tipo puntual y de tipo nucleolo. Usando células HEP-2 como película negativa, aproximadamente el 50-90% de los pacientes con síndrome CREST fueron positivos para el anticuerpo anti-filamento, y solo el 10% de los pacientes con esclerodermia difusa fueron positivos. Los pacientes con anticuerpos anti-centrómero positivos tienden a tener telangiectasias cutáneas y depósito calcáreo subcutáneo, que es menos restrictivo que la enfermedad pulmonar con anticuerpos negativos, y su título no cambia con el tiempo y la enfermedad, lo que ayuda mucho Diagnóstico y clasificación de enfermedades de la piel. Alrededor del 20 al 40% de los pacientes con esclerosis sistémica tienen anticuerpos anti-Scl ~ 70 positivos. Alrededor del 30% de los casos son positivos a RF, y alrededor del 50% de los casos tienen crioglobulinemia de título bajo.
(3) Patología y examen de los pliegues: la biopsia de piel dura mostró un aumento de las densas fibras de colágeno en la dermis reticular, adelgazamiento de la epidermis, desaparición de la epidermis y atrofia del apéndice de la piel. Se puede observar una gran acumulación de linfocitos T en la dermis y el tejido subcutáneo (también en el sitio de fibrosis extensa). El examen microscópico de los pliegues mostró dilatación capilar y desaparición de los vasos sanguíneos normales.
En tercer lugar, los criterios de diagnóstico.
Los criterios de clasificación para la esclerosis sistémica (esclerodermia) propuestos por el Colegio Americano de Reumatología (ARA) en 1980 jugaron un papel importante para garantizar la consistencia de los casos de investigación clínica. Actualmente, este estándar de clasificación se utiliza como criterio de diagnóstico. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que no todas las esclerosis sistémicas cumplen este criterio. Por otro lado, otras enfermedades también pueden tener esclerosis proximal de la piel. Este estándar no incluye la fascitis eosinofílica y varios tipos de pseudoesclerodermia. Los criterios de clasificación para la esclerosis sistémica ARA (esclerodermia) son los siguientes:
A. Condiciones principales:
Esclerosis proximal de la piel: engrosamiento, rigidez e hinchazón de la piel proximal de los dedos y las articulaciones metacarpofalángicas. Este cambio puede afectar toda la extremidad, la cara, el cuello y el torso (pecho, abdomen).
B. Condiciones secundarias:
(1) se refiere al endurecimiento: los cambios en la piel anteriores se limitan a los dedos.
(2) Cicatrices deprimidas en la punta de los dedos, o la desaparición de la yema del dedo: una cicatriz deprimida en la punta del dedo debido a isquemia, o la almohadilla del dedo desaparece.
(3) Fibrosis de la fibrosis basal de los pulmones: en la radiografía de tórax, se puede ver una sombra densa en forma de tira o nodular, que también se encuentra en la parte inferior de ambos pulmones, y también puede ser difusa o en forma de panal. Este cambio causado por la enfermedad pulmonar primaria debe ser excluido.
Juicio: los pacientes con afecciones mayores o más de dos afecciones secundarias pueden diagnosticarse como esclerosis sistémica. Además, el fenómeno de Raynaud, la poliartritis o el dolor articular, la motilidad esofágica anormal, la biopsia de la piel mostraron hinchazón y fibrosis de las fibras de colágeno, ANA sérico, anticuerpo anti-Scl ~ 70 y anticuerpo anti-centrómero son útiles para el diagnóstico.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial de afectación cutánea:
(1) Escleredema en adultos: las lesiones cutáneas se desarrollan principalmente desde la cabeza y el cuello hasta los hombros y la espalda, y la dermis profunda está hinchada y rígida. No pigmentación local, sin atrofia y pérdida de cabello, y tendencia a la autocuración.
(2) enfermedad mixta del tejido conectivo: pacientes con lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, dermatomiositis o polimiositis y otras manifestaciones mixtas, incluido el fenómeno de Raynaud, cara, edema no empotrado en la mano, salchicha en forma de dedo Hinchazón, fiebre, poliartritis no destructiva, debilidad muscular o mialgia. Tanto el antígeno nuclear de lixiviación (ENA) como los anticuerpos RNP son altamente positivos.
(3) Lupus eritematoso sistémico: el fenómeno de Raynaud y el daño cutáneo también pueden ocurrir, y el lupus eritematoso sistémico es complejo y variable, con síntomas atípicos tempranos y alta tasa de diagnóstico erróneo. El lupus eritematoso sistémico cambia a eritema discoide o eritema mariposa. Otras lesiones cutáneas son complejas y variables. Además de la identificación de la esclerosis sistémica, se puede identificar mediante pruebas de laboratorio como el espectro de anticuerpos antinucleares y la biopsia. El lupus eritematoso sistémico es positivo para ANA, anticuerpo anti-ds-DNA, anticuerpo anti-Sm, anticuerpo anti-u1RNP y es raro en la esclerosis sistémica. Los pacientes con síndrome de superposición y los pacientes atípicos tempranos deben estar atentos.
