amenorrea prepuberal
Introducción
Introduccion En la etapa temprana de la pubertad, en el segundo o tercer año del primer período menstrual, debido a que la función ovárica todavía es inestable, el ciclo menstrual a menudo es irregular. Esta amenorrea que ocurre durante el desarrollo se llama amenorrea fisiológica, que es un fenómeno normal. La amenorrea tiene puntos fisiológicos y patológicos. La prepubertad, el embarazo, la lactancia y la menstruación después de la menopausia son amenorrea fisiológica. Lo que se discute aquí es solo el problema de la amenorrea patológica. La menstruación es causada por la regulación periódica del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, lo que resulta en la eliminación del ciclo endometrial, por lo que cualquier aspecto orgánico o funcional en el hipotálamo, la hipófisis, el ovario y el tracto reproductivo, especialmente el útero. Los cambios pueden causar amenorrea. Las anomalías orgánicas y funcionales en otras glándulas endocrinas también pueden afectar la menstruación y causar amenorrea.
Patógeno
Porque
Las niñas de 6 a 9 años pueden detectar la deshidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato de la orina, que aumenta rápidamente a la edad de 10 años, que es la manifestación inicial de la función suprarrenal. El andrógeno de la glándula suprarrenal hace que aparezca el vello púbico. El cuerpo crece rápida y rápidamente, porque el eje hipotalámico-pituitario-ovárico aún no se ha desarrollado aún más, el nivel de estrógenos aún es bajo, la proliferación endometrial es pobre y no causa sangrado, por lo que la menstruación se retrasa. En esta etapa antes de la menarquia, no existe un fenómeno fisiológico en los calambres menstruales. Algunas niñas tienen un flujo menstrual durante un período de un año y medio después de la menarquia, y es normal en la menstruación anovulatoria.
(1) Causas de la enfermedad
La amenorrea tiene puntos fisiológicos y patológicos. La prepubertad, el embarazo, la lactancia y la menstruación después de la menopausia son amenorrea fisiológica. Lo que se discute aquí es solo el problema de la amenorrea patológica. La menstruación es causada por la regulación periódica del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, lo que resulta en la eliminación del ciclo endometrial, por lo que cualquier aspecto orgánico o funcional en el hipotálamo, la hipófisis, el ovario y el tracto reproductivo, especialmente el útero. Los cambios pueden causar amenorrea. Las anomalías orgánicas y funcionales en otras glándulas endocrinas también pueden afectar la menstruación y causar amenorrea.
(dos) patogénesis
Los órganos asociados con la menstruación incluyen el útero, los ovarios, las glándulas pituitarias y el hipotálamo, y puede aparecer amenorrea en cualquiera de los enlaces. Según el sitio donde se produce el trastorno, se puede dividir en cuatro tipos: útero, ovario, pituitaria e hipotalámico.
Amenorrea uterina
La causa de la amenorrea está en el útero. Aunque la función ovárica es normal, el endometrio no produce una respuesta normal y, por lo tanto, no llega a la menstruación. Las enfermedades que causan el cierre uterino son comunes:
(1) Hipoplasia uterina congénita o falta de: debido a hipoplasia o falta de desarrollo del tubo renal secundario. Expresado como la amenorrea primaria. Después de la pubertad, las características sexuales secundarias como el seno, los genitales externos, el yin y la melena son normales. Si la temperatura basal del cuerpo a veces puede mostrar ovulación, también puede mostrar sensibilidad mamaria periódica y molestias abdominales. Los cromosomas y las gónadas son mujeres normales. Varias hormonas ováricas y gonadotropinas hipofisarias FSH, LH, etc. están en el nivel femenino normal. El examen pélvico y la ecografía B no confirmaron útero. Si la amenorrea primaria con dolor abdominal periódico debe considerarse útero congénito o deformidad vaginal, como el tabique vaginal o la atresia del himen. Debido a la deficiencia del tracto reproductivo, la sangre menstrual no se puede descargar. El ultrasonido B se puede encontrar en la hemorragia uterina y la sangre vaginal. Abrir el canal mediante cirugía restablecerá la menstruación normal. Y la hipoplasia uterina congénita o la falta de menstruación nunca ocurrirán.
(2) daño o adhesión endometrial: a menudo ocurre después de un aborto artificial, legrado posparto o aborto, debido a una lesión por rascado excesiva en el endometrio o infección postoperatoria causada por adherencias intrauterinas, amenorrea. Cuando la cavidad uterina se adhiere parcialmente, la sangre menstrual no puede salir, que se caracteriza por amenorrea acompañada de dolor abdominal periódico y sensación de caída. El diagnóstico se puede confirmar al comparar los síntomas con la temperatura basal del cuerpo o al detectar el ultrasonido B en el útero. Algunas infecciones como la endometritis tuberculosa, el aborto o la endometritis posparto severa pueden causar la destrucción del endometrio que conduce a amenorrea, generalmente amenorrea secundaria. Si una niña infectada con tuberculosis endometrial antes de la pubertad, presentaba amenorrea primaria.
(3) tratamiento uterino: la amenorrea uterina puede ocurrir después de la resección del útero o del endometrio o la radioterapia intrauterina.
(4) Síndrome de insensibilidad a los andrógenos: también conocido como feminización testicular. Esta es una forma especial de amenorrea uterina. El cariotipo del paciente es 46, XY, y la gónada es el testículo. Dado que el órgano objetivo carece de receptores o receptores de andrógenos y no puede someterse a funciones biológicas normales, no puede convertirse en un hombre normal. La apariencia femenina del testículo completo es muy similar a la de una mujer con desarrollo mamario, pero el útero está ausente, como el extremo superior de la vagina. Los pacientes a menudo tienen una amenorrea primaria después de la pubertad.
2. amenorrea ovárica
Se refiere a amenorrea causada por anormalidades o anormalidades funcionales en los propios ovarios. Puede ser innato o adquirido. Los dos principales indicadores endocrinos para el diagnóstico de amenorrea ovárica son niveles bajos de estrógenos y niveles elevados de gonadotropinas.
(1) Hipoplasia ovárica congénita: también conocida como síndrome de Turner. Es el tipo más común de adolescentes con amenorrea. Esta es una enfermedad con cromosomas sexuales anormales. La mayoría de ellos son números anormales de cromosomas X. El cariotipo básico es 45, X, y también puede ser anormal para la estructura del cromosoma sexual, como el cromosoma X y otros brazos, falta de brazo largo o corto, circular X Cromosoma, etc. Aún otros son quimeras de una variedad de cariotipos. Además de la amenorrea primaria y las características sexuales secundarias, el paciente tiene un grupo de manifestaciones físicas anormales, como baja estatura, hernia en forma de cuello, hernia multifacética, cofre de barril, codo valgo y otras deformidades. Un pequeño número de casos con quimerismo 46, XX puede aparecer como amenorrea secundaria o menstruación normal ocasional.
(2) displasia gonadal simple: incluyendo 46, XX displasia gonadal simple y 46, XY displasia gonadal simple. Las manifestaciones clínicas fueron similares a excepción del cariotipo. Ambas manifestaciones de amenorrea primaria, características sexuales secundarias no se desarrollan. Es alto, largo en extremidades y tiene forma de yeso. Las gónadas son en su mayoría en forma de cordón. Las gónadas con cariotipo XY son propensas a los tumores. Peking Union Medical College Hospital ha informado 5 casos de displasia gonadal simple XY, resección de las gónadas, 4 casos de tumores confirmados patológicamente, incluidos 2 casos de tumor de células gonadal, 1 caso de sexomima y tumor de células de soporte. Por lo tanto, la displasia gonadal simple XY debe extirparse quirúrgicamente lo antes posible.
(3) insuficiencia ovárica prematura: también conocida como menopausia precoz, es decir, la menopausia ocurre antes de los 40 años. Ocasionalmente visto en mujeres jóvenes menores de 20 años. La mayoría son amenorrea secundaria, rara vez amenorrea primaria. Atrofia ovárica, los niveles de estrógeno son bajos y la FSH se eleva al nivel de la menopausia. El verdadero mecanismo de la insuficiencia ovárica prematura no se conoce bien. Se ha observado que la falla ovárica prematura está relacionada con el sistema autoinmune, y a menudo se encuentra que la falla ovárica prematura está asociada con una variedad de enfermedades autoinmunes, como la enfermedad de Addison, tiroiditis, hipoparatiroidismo, miastenia gravis, diabetes, etc. Los anticuerpos tisulares, que se ha observado que tienen anticuerpos anti-receptor de gonadotropina en el ovario, evitan que la FSH se una a los receptores en la membrana celular. También se ha informado que existen factores familiares en la insuficiencia ovárica prematura y la menopausia precoz en la madre o hermana de la paciente.
(4) síndrome de insensibilidad ovárica: las manifestaciones clínicas con insuficiencia ovárica prematura pueden ser amenorrea primaria o menopausia precoz. A diferencia de la insuficiencia ovárica prematura, hay muchos folículos normales en el ovario de tales pacientes, pero están en estado de reposo y no pueden madurar ni ovular. La patogénesis del síndrome de insensibilidad ovárica tampoco se conoce bien. Más explicación es la presencia de anticuerpos o receptores del receptor anti-gonadotropina en los ovarios. Los cambios en la hormona reproductiva de la enfermedad son los mismos que la insuficiencia ovárica prematura.Si hay ecografía B o atrofia ovárica laparoscópica y pequeños folículos, se puede diferenciar de la insuficiencia ovárica prematura.
(5) Síndrome de ovariectomía: ooforectomía o destrucción de tejidos. Principalmente debido a la extirpación quirúrgica de ovarios bilaterales u ovarios bilaterales después de la radioterapia, el tejido ovárico se destruye y la pérdida de función, que se manifiesta como amenorrea primaria o secundaria. La inflamación ovárica severa también puede destruir el tejido ovárico y causar amenorrea.
3. amenorrea pituitaria
Las lesiones hipofisarias causan síntesis de gonadotropina y trastornos de secreción, que afectan la función ovárica y provocan amenorrea.
(1) Gonadotropina hipofisaria primaria: es una enfermedad genética rara caracterizada por deficiencia aislada de gonadotropina, los pacientes a menudo tienen amenorrea primaria, no se desarrollan signos sexuales y algunos están acompañados de trastornos olfativos. La gonadotropina hipofisaria FSH y LH y las hormonas sexuales ováricas tienen niveles bajos.
(2) disfunción secundaria de la hipófisis anterior: debido a daño hipofisario, hemorragia, inflamación, radiación y cirugía, etc., que interrumpe la función de la hipófisis anterior, causando gonadotropinas y otras hormonas en la hipófisis anterior, como la hormona estimulante de la tiroides y la corteza suprarrenal Falta de hormonas, etc. Por lo tanto, además del hipogonadismo, a veces hay hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal, que muestran amenorrea, pérdida de peso, fatiga, frío, hipoglucemia, hipotensión, bajo metabolismo basal y pérdida de la libido. El síndrome de Sheehan, que ocurre debido a la hemorragia posparto y la necrosis isquémica inducida por choque del tejido pituitario anterior, es una condición típica de hipopituitarismo secundario.
(3) tumores hipofisarios: también una causa común de amenorrea hipofisaria, puede interrumpir directamente la función de la hipófisis anterior o destruir el canal de regulación entre el hipotálamo y la hipófisis, interferir con la secreción y la regulación de las hormonas reproductivas, lo que conduce a la amenorrea. Existen muchos tipos de tumores hipofisarios, como tumores de la hormona del crecimiento, prolactinomas, adenomas de la hormona estimulante de la tiroides, adenomas adrenocorticales, tumores mixtos de adenomas de gonadotropina y adenomas hipofisarios no funcionales. El tumor pituitario más común asociado con amenorrea es el prolactinoma.
4. amenorrea hipotalámica
Se refiere al trastorno por encima del hipotálamo o el hipotálamo. La amenorrea es causada por una deficiencia o una forma desordenada de la hormona liberadora de gonadotropina hipotalámica (GnRH). Incluyendo disfunción hipotalámica-hipofisaria, disfunción hipotalámica del sistema nervioso central y otras anormalidades endocrinas causadas por una regulación de retroalimentación inapropiada de amenorrea hipotalámica inapropiada.
(1) disfunción de la unidad hipotalámica-pituitaria: puede ser una disfunción congénita hipotalámica-hipofisaria, también puede ser secundaria a una lesión, tumor, inflamación y radiación causados por la síntesis de la hormona hipotalámica GnRH y trastornos de secreción. La disfunción de la unidad hipotalámica-pituitaria clínicamente más común es la amenorrea. Esto se debe a la falta de factor inhibidor de la prolactina (principalmente dopamina) en el hipotálamo, que causa una secreción excesiva de prolactina desde la glándula pituitaria.
Además, cualquier otra causa de la inhibición de la secreción de prolactina por la dopamina puede causar hiperprolactinemia. Por ejemplo, la compresión tumoral del tallo hipofisario bloqueará la inhibición de la secreción de prolactina por la dopamina; algunos medicamentos pueden aumentar la secreción de prolactina debido al consumo de almacenamiento de dopamina o el bloqueo de los receptores de dopamina, como la metoclopramida (metaclopramida) , clorpromazina (hibernación) y otras drogas. Otros adenomas hipofisarios, hipotiroidismo, succión de pezones e irritación en el pecho también pueden causar un aumento en la secreción de prolactina. Los niveles elevados de prolactina también pueden actuar sobre el hipotálamo, inhibir la síntesis y liberación de GnRH; actuar sobre la hipófisis, reducir la sensibilidad de la hipófisis a la GnRH; actuar sobre el ovario e interferir con la síntesis de hormonas esteroides ováricas. Además de la amenorrea, la lactancia es a menudo una de las manifestaciones importantes de la hiperprolactinemia. Sin embargo, muchos pacientes no pueden encontrar la lactancia por sí mismos, y aproximadamente la mitad de ellos se encuentran mediante un examen físico en el momento de la amenorrea o la menstruación irregular. Las pruebas de laboratorio encontrarán niveles elevados de prolactina en sangre,> 30 ng / ml, hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) es comparable o inferior a la fase folicular temprana normal, y los niveles de estrógeno son bajos. Para excluir los tumores pituitarios, se deben realizar estudios de imagen en el área de la silla de montar. Si es necesario, también se debe verificar el campo visual para alertar al tumor del defecto del campo visual causado por la opresión del nervio óptico.
(2) Disfunción hipotalámica central: los factores mentales, los cambios en el entorno externo o interno pueden causar amenorrea a través del sistema nervioso central a través de las vías neuroendocrinas de la corteza cerebral, el tálamo y el hipotálamo, o a través del sistema límbico para influir en la función hipotalámica. Entre las mujeres jóvenes, las condiciones típicas más comunes son la estimulación mental, el estrés emocional o la amenorrea repentina después de cambiar el entorno. Los niveles de FSH, LH y estradiol (E2) pueden estar en el rango normal, y la amenorrea ocurre debido a la interferencia con el ritmo de secreción de pulso de GnRH que conduce a la anovulación. Debido a la pérdida deliberada de peso, la anorexia causada por la búsqueda de un cuerpo delgado no es infrecuente entre las chicas jóvenes. Van desde dietas hasta anorexia o hábitos alimenticios extravagantes, pérdida de peso severa, amenorrea, lo que resulta en la hipofunción de múltiples órganos como la glándula tiroides, la glándula suprarrenal, las gónadas y el páncreas, e incluso los desequilibrios de agua y electrolitos y la desnutrición extrema que ponen en peligro la vida. Se puede buscar un historial médico relacionado con factores mentales y psicológicos. En general, los niveles de FSH, LH y E2 son bajos. Además, el pseudoembarazo también es una disfunción hipotalámica central causada por factores mentales y psicológicos. A menudo ocurre en mujeres infértiles que están ansiosas por ver.
(3) Otras anormalidades endocrinas causan un ajuste de retroalimentación inapropiado:
1 Exceso de andrógenos: el exceso de andrógenos puede provenir del ovario y / o la glándula suprarrenal. El más común clínicamente entre las mujeres adolescentes es el síndrome de ovario poliquístico. Sus principales características fisiopatológicas son los andrógenos excesivos y la anovulación persistente, que se caracterizan por amenorrea o trastornos menstruales, hirsutismo y obesidad, y una serie de síntomas y signos de agrandamiento poliquístico ovárico. El exceso de andrógenos se deriva principalmente del ovario y en parte de la glándula suprarrenal. El aumento de andrógenos se convierte en estrógeno en los tejidos circundantes. Esta conversión de estrógenos sostenida y no periódica aumenta la sensibilidad de la pituitaria a Gn-RH, lo que resulta en una mayor secreción de LH y pérdida de periodicidad, mientras que la FSH es relativamente insuficiente. El nivel de andrógenos en la circulación sanguínea de pacientes con síndrome de ovario poliquístico es aproximadamente 50% a 100% más alto que el de las mujeres normales. Si el andrógeno está anormalmente elevado, se debe prestar atención a la identificación de otras afecciones, como la secreción de tumores de andrógenos en las glándulas ováricas y suprarrenales, la hiperplasia suprarrenal congénita y otra displasia sexual causada por deficiencia enzimática.
La hiperplasia suprarrenal congénita es otra forma común de andrógenos en las niñas. Esto se debe a que la corteza suprarrenal carece de una enzima en el proceso de síntesis de hormonas esteroides para producir andrógenos excesivos, lo que causa alteración de la función del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal y menstruación irregular o amenorrea. Además, los pacientes a menudo tienen diversos grados de masculinización e incluso malformaciones genitales.
2 anormalidades de la hormona tiroidea: las hormonas tiroideas participan en el metabolismo de varias sustancias en el cuerpo. Por lo tanto, demasiada o muy poca hormona tiroidea puede afectar directamente la hormona reproductiva y la función reproductiva, como algunos pacientes con hipertiroidismo pueden mostrar menos menstruación o amenorrea.
3 tumor de secreción de hormona sexual: más común en tumores de ovario y suprarrenales. La secreción excesiva de hormonas sexuales por el tumor puede inhibir la función de regulación de la secreción del hipotálamo y la glándula pituitaria a través de un mecanismo de retroalimentación, destruyendo su periodicidad, lo que lleva a la anovulación o amenorrea. Según el aumento anormal de los niveles de estrógenos o andrógenos en la sangre, se puede juzgar la naturaleza de la hormona secretada por el tumor. El examen pélvico cuidadoso, el examen por imágenes de las partes correspondientes, como la ecografía B pélvica y suprarrenal, la tomografía computarizada, la resonancia magnética, etc., contribuyen al diagnóstico del tumor.
4 Ejercicio y amenorrea: atletas, bailarinas, etc., debido a la participación en actividades de gran volumen, muy poca grasa en el cuerpo, habrá amenorrea de ejercicio. El consumo de energía y el estrés mental durante el entrenamiento y la competencia pueden afectar las funciones neuroendocrinas y metabólicas, causando una secreción anormal de GnRH en el hipotálamo, lo que lleva a amenorrea.
5 amenorrea inducida por medicamentos: algunos medicamentos pueden afectar la función del hipotálamo y causar amenorrea, especialmente los sedantes tiazídicos, las aplicaciones de dosis altas a menudo pueden causar lactancia por amenorrea, la menstruación se puede restaurar después de suspender el medicamento. Un pequeño número de mujeres que se inyectan inyectables de acción prolongada o anticonceptivos orales de dosis altas a largo plazo causan amenorrea secundaria, que es causada por la inhibición persistente del fármaco del eje hipotalámico-hipofisario.
6 Obesidad: la obesidad a veces se acompaña de otras anormalidades endocrinas. Esto se refiere a la obesidad simple. El peso corporal está estrechamente relacionado con el eje hipotalámico-pituitario-gonadal. El tejido adiposo es el lugar donde se acumula el estrógeno y es la parte principal de la glándula extrahormonal que se convierte en estrógeno. El tejido adiposo excesivo conduce a un aumento en el estrógeno. Este estrógeno no periódico produce una inhibición sostenida del cuerpo hipotalámico-pituitario a través de un mecanismo de retroalimentación, lo que resulta en anovulación o amenorrea.
[Descripción del tipo]
Según la ubicación de la patología, el patógeno de la amenorrea se puede dividir en cuatro áreas:
Zona 1: tracto genital inferior o lesiones uterinas.
Segunda área: lesiones ováricas.
La tercera área: lesiones pituitarias.
Cuarta área: neuropatía hipotalámica y central.
Otros: lesiones suprarrenales o tiroideas.
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Examen ginecológico por ultrasonido de tomografía computarizada del cerebro para seis pruebas de hormonas sexuales
Examen general: el examen general de amenorrea es principalmente para realizar un examen y análisis exhaustivo de las condiciones mentales, físicas y de desarrollo, como el tipo de cuerpo normal, la distancia de los dedos, el desarrollo de la piel, el cabello y el pecho, si hay galactorrea, ingle y otras anormalidades Fenómeno y demás.
Inspección de enfermedades ginecológicas : el examen de enfermedades ginecológicas depende principalmente de la regularidad de los órganos reproductivos dentro y fuera y del fenómeno de los tumores.Si es una paciente con menopausia primaria, es necesario prestar atención al examen del tracto genitourinario y al examen del clítoris.
Examen de laboratorio: el examen de laboratorio es principalmente para verificar las hormonas del hipotálamo, la hipófisis y el eje uterino de la paciente para ver si hay alguna anormalidad.
Inspección del dispositivo:
1. Examen de rayos X del tórax: Esto determina principalmente si hay una lesión de tuberculosis en el paciente.
2, la medición de la temperatura corporal basal: la medición de la temperatura corporal basal es principalmente para verificar la ovulación del paciente y la determinación de la curva de temperatura corporal basal durante el período fisiológico. Si la temperatura corporal basal del período fisiológico sin ovulación no está presente, si no hay progesterona, será una sola Tipo de fase, por lo que después de la detección de no ovulación, hay un caso de desarrollo del cuerpo lúteo.
3, examen de imágenes médicas: el examen de imágenes médicas se realiza principalmente mediante ultrasonido en modo B, tomografía computarizada, histerosalpingografía y ventrículo, angiografía cerebral después de la inflación peritoneal.
4, endoscopia: el examen de endoscopia incluye principalmente histeroscopia y laparoscopia, puede comprender la ovulación y la secreción hormonal en el ovario.
5, exploración por cesárea y biopsia gonadal: esta cesárea y biopsia gonadal es principalmente para el examen de la secreción de gónadas en mujeres para juzgar.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial de amenorrea prepuberal :
1, amenorrea secundaria: el caso de la menstruación pero luego la menopausia se llama amenorrea secundaria. La amenorrea secundaria se refiere a aquellos que tienen menopausia durante más de 6 meses después de los calambres menstruales, o aquellos que tienen menopausia en el adelgazamiento menstrual para alcanzar 3 intervalos normales.
2, amenorrea deportiva: atletas femeninas ligeras, amenorrea en la competencia deportiva o proceso de entrenamiento intenso, llamado "amenorrea deportiva". Algunas mujeres jóvenes también pueden tener amenorrea durante sus viajes o trabajos y estudios intensos. La patogénesis es similar a esta enfermedad y también puede tratarse con referencia a la amenorrea por ejercicio. La enfermedad a menudo se asocia con un estrés mental excesivo, que conduce a una disfunción endocrina. La medicina china cree que debido al estrés mental excesivo, el movimiento de los acondicionadores de aire se revierte, y la disfunción de la función de precipitación es causada por el mar sangriento.
3, amenorrea hipofisaria: amenorrea hipofisaria: el cierre del tumor hipofisario puede ir acompañado de dolor de cabeza, visión borrosa o lactancia; la necrosis uterina antes de la hipófisis, se produce en hemorragia posparto, que se manifiesta como pérdida de la libido, atrofia genital, fatiga Miedo al frío, pérdida de cabello.
4, amenorrea uterina: el endometrio es estimulado por la secreción ovárica de hormonas sexuales y cambios periódicos, cuando el desprendimiento endometrial se produce calambres menstruales, por lo tanto, en ausencia congénita de útero o displasia uterina, daño endometrial O casos de histerectomía, incluso si la función ovárica es sólida, la secreción de hormonas sexuales es normal, no hay calambres menstruales, la causa de esta amenorrea está en el útero, también se llama amenorrea uterina.
5, amenorrea ovárica: si el ovario está ausente o es displásico, daño ovárico o envejecimiento prematuro, de modo que el cuerpo no produce hormonas sexuales, el endometrio no puede crecer, no puede ocurrir cambios cíclicos y exfoliación, la menstruación no puede venir, esta amenorrea, Conocido como amenorrea ovárica.
