choque
Introducción
Introduccion El shock es una emergencia clínicamente común, causada por varios factores patógenos, que causan una disminución en el volumen sanguíneo circulante efectivo, lo que resulta en una perfusión insuficiente de varios tejidos y órganos vitales, lo que resulta en una serie de trastornos metabólicos, daño celular y disfunción orgánica. Sus manifestaciones clínicas son palidez, extremidades frías, extremidades, pulso rápido, disminución de la producción de orina, mentalidad lenta y disminución de la presión arterial. El shock se caracteriza por trastornos microcirculatorios, que se pueden encontrar en varios departamentos clínicos. Independientemente de su etiología, el factor subyacente del shock es la fuerte disminución del volumen sanguíneo efectivo, que finalmente conduce a isquemia tisular, hipoxia, metabolismo celular anormal y muerte celular. Por lo tanto, el diagnóstico temprano del shock, el tratamiento oportuno y la búsqueda activa de la causa son de gran importancia para salvar la vida de los pacientes.
Patógeno
Porque
La clasificación del shock se basa principalmente en la clasificación etiológica, aunque no existe una comprensión unificada de la clasificación del shock, generalmente se divide en tres categorías:
Choque hipovolémico
El shock hipovolémico es insuficiente para el contenido vascular, lo que causa un llenado ventricular insuficiente y una disminución del volumen sistólico. Si se aumenta la frecuencia cardíaca, no puede compensarse, lo que puede conducir a una disminución del gasto cardíaco.
(1) Choque hemorrágico: se refiere a un síndrome causado por una gran cantidad de pérdida de sangre, que rápidamente conduce a una fuerte disminución en el volumen efectivo de sangre circulante y causa insuficiencia circulatoria periférica. En general, cuando la pérdida de sangre es inferior al 10% del volumen total de sangre en 15 minutos, el cuerpo puede ser compensado. Si la pérdida rápida de sangre excede el 20% del volumen total de sangre, puede causar shock.
(2) shock por quemaduras: las quemaduras en grandes áreas, acompañadas de una gran pérdida de plasma, pueden causar un shock por quemaduras. El shock temprano se asocia con dolor e hipovolemia, y la infección avanzada puede progresar a shock séptico.
(3) Choque traumático: la aparición de este choque está relacionada con el dolor y la pérdida de sangre.
Shock vasodilatador
Este tipo de shock generalmente se debe al volumen insuficiente de los vasos sanguíneos debido a la vasodilatación, al volumen sanguíneo circulante normal o aumentado, pero al llenado insuficiente del corazón y la perfusión tisular.
(1) Choque séptico: es uno de los tipos de choque más comunes en la práctica clínica, y es más común en la infección clínica con G. faecalis. De acuerdo con las características de la hemodinámica, hay dos tipos: choque de baja dinámica (choque frío) y choque de alta dinámica (choque cálido).
(2) Choque anafiláctico: cuando el cuerpo sensibilizado se expone nuevamente a la sustancia antigénica, puede producirse una reacción alérgica fuerte, que dilata el volumen de los vasos sanguíneos, aumenta la permeabilidad capilar y trombosis difusa no fibrina, caída de la presión arterial, tejido La mala perfusión puede involucrar múltiples órganos.
(3) Choque neurogénico: la lesión aguda del sistema nervioso simpático o la pequeña arteria que se ve afectada por el bloqueo del fármaco puede causar dilatación de las arterias pequeñas, aumento del volumen sanguíneo y deficiencia relativa del volumen sanguíneo y caída de la presión arterial. Este tipo de shock tiene un buen pronóstico y a menudo puede curarse solo.
Choque cardiogénico
Tal shock se refiere a una hipovolemia circulante efectiva, hipoperfusión y estado hipotensor causado por la función de la bomba cardíaca deteriorada o la disminución rápida del gasto cardíaco debido a la descarga del flujo sanguíneo cardíaco deteriorado y la contracción insuficiente de los vasos sanguíneos compensados rápidamente. El shock cardiogénico incluye el shock causado por una enfermedad cardíaca, compresión cardíaca u obstrucción.
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Estasis sanguínea, gravedad específica de orina convencional, metionina urinaria (Met), mioglobina urinaria
1. Examen de laboratorio: el examen de laboratorio del shock debe realizarse lo antes posible y prestar atención a la amplitud del examen. Los elementos que generalmente se mencionan incluyen: 1 imagen de sangre. 2 examen de bioquímica sanguínea (incluidos electrolitos, función hepática, etc.) y análisis de gases en sangre. 3 pruebas de función renal, así como rutina de orina y gravedad específica. 4 fuera, verificación de indicadores de coagulación. 5 enzimología sérica y troponina, mioglobina, dímero D, etc. 6 cultivo de diversos fluidos corporales, excreciones, etc., examen de patógenos y medición de sensibilidad a fármacos.
2, monitorización hemodinámica: principalmente incluyendo presión venosa central (CVP), presión de cuña capilar pulmonar (PWAP), gasto cardíaco (CO) e índice cardíaco (IC). Cuando se usa un catéter flotante para monitoreo invasivo, también se puede tomar una muestra de sangre venosa mixta para medir, y el índice de metabolismo del oxígeno se puede calcular por cálculo.
3, medición del pH de la mucosa gástrica (pHi): esta tecnología de detección no invasiva ayuda a determinar el estado del suministro de sangre visceral, la detección oportuna de manifestaciones isquémicas viscerales tempranas del "shock compensatorio oculto", también puede reflejarse con precisión Mejora de la isquemia e hipoxia de la mucosa gastrointestinal, guiando la minuciosidad del tratamiento de reanimación por choque.
4. Concentración de ácido láctico en suero: valor normal 0.4 a 1.9 mmol / L. La concentración sérica de lactato se asocia con un pronóstico de shock.
5. Examen serológico de infecciones y factores inflamatorios: examen de procalcitonina (PCT), proteína C reactiva (PCR), marcadores o anticuerpos antigénicos específicos de Candida o Aspergillus y LPS por inmunoensayo sérico Factores como TNF, PAF e IL-1 pueden ayudar a determinar rápidamente si hay factores infecciosos, posibles tipos de infección y trastornos de respuesta inflamatoria en el cuerpo.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
1, la identificación de hipotensión benigna y shock
Una de las manifestaciones clínicas importantes del shock es la hipotensión, pero es posible que todos los pacientes con hipotensión no puedan diagnosticar el shock. Bajo condiciones fisiológicas, el rango normal de presión sanguínea varía mucho, las personas de diferentes edades, géneros y físicos pueden tener diferentes valores normales de presión sanguínea. En general, se cree que la presión arterial de la arteria braquial adulta es inferior a 12/8 kPa (90/60 mmHg). La hipotensión benigna es una hipotensión sin cambios patológicos en el shock, que es esencialmente diferente del shock. La hipotensión benigna común incluye principalmente dos tipos:
1) Hipotensión constitucional: también conocida como hipotensión primaria, común en personas con constitución débil, más mujeres, puede tener una predisposición genética familiar, generalmente sin síntomas, principalmente en el examen físico. La presión arterial sistólica puede ser de solo 10.6 kPa (80 mmHg), pero no tiene importancia clínica importante. Algunos pacientes pueden experimentar fatiga mental, olvido, mareos, dolor de cabeza e incluso síncope. También hay presión pre-cardíaca, palpitaciones y otras neurosis cardíacas similares. El intérprete Estos síntomas también pueden ser causados por enfermedades crónicas o desnutrición, sin lesiones orgánicas, la frecuencia cardíaca a menudo es desagradable, la microcirculación está bien llena, no hay sudor pálido y frío, salida normal de orina.
2) Hipotensión ortostática: es causada por un cambio en la posición del cuerpo, como un cambio repentino de una posición supina a una posición vertical, que también se puede ver de pie durante mucho tiempo. La hipotensión ortostática severa puede causar síncope, y la hipotensión ortostática puede ser idiopática o secundaria. La primera puede ser una disfunción autónoma, y la disfunción sistólica de las arterias pequeñas puede estar asociada con una disminución del tono muscular. El paciente puede tener un sentido débil, pero no sudar, puede tener incontinencia, aparición repentina y ninguna excitación mental. Obviamente relacionado con los cambios en la posición del cuerpo. Este último puede ser secundario a los efectos de ciertas enfermedades crónicas o ciertos medicamentos, con patogénesis similar.
2, la identificación de diferentes tipos de choque
El diagnóstico de diferentes tipos de shock está directamente relacionado con la elección del tratamiento. Los tipos comunes de shock incluyen shock séptico, shock anafiláctico y shock neurogénico, shock hipovolémico (shock hemorrágico y shock traumático), shock cardiogénico y shock obstructivo. La característica común de estos choques es la hemodinámica anormal. La clave para la identificación es la causa del choque, las características del choque y el tratamiento de diagnóstico (respuesta al tratamiento) para el choque difícil de identificar.
1) choque infeccioso
1 infecciones confirmadas y sospechadas, y los cambios hemodinámicos se basan en el aumento de la infección.
2 Cuando la presión sanguínea baja, el gasto cardíaco aumenta, la resistencia vascular sistémica disminuye y la presión sanguínea diastólica cae más significativamente.
3 La reanimación con líquidos simples no puede mantener efectivamente la hemodinámica, el cuerpo responde bien a la noradrenalina y el volumen de orina aumenta significativamente con el aumento de la presión arterial.
2) shock hipovolémico
1 Hay pérdidas in vitro e in vivo de volumen efectivo de sangre. Las causas comunes de pérdida in vitro son la pérdida de sangre causada por un traumatismo abierto, hemorragia digestiva alta. Hay hemorragia intracraneal, hemorragia intraabdominal, hemorragia posperitoneal, ascitis masiva o derrame pleural, exudación masiva de pancreatitis aguda grave y obstrucción intestinal mecánica.
2 La presión arterial sistólica y diastólica se puede reducir, mientras que la presión arterial sistólica se reduce. Baja temperatura corporal, piel pálida, cianosis de las extremidades, colapso de la vena yugular, sed, oliguria o anuria, aumento de la densidad de orina, hematocrito bajo o normal.
3 La reanimación con líquidos simple puede restaurar rápidamente la hemodinámica a menos que haya una pérdida continua de líquido o sangre, y la dopamina se pueda detener rápidamente.
3) shock cardiogénico
1 El shock cardiogénico es secundario al deterioro progresivo de la enfermedad cardíaca o enfermedad cardíaca aguda (infarto agudo de miocardio, válvula cardíaca o ruptura del tabique ventricular, etc.).
2 La bradicardia y la arritmia conducen a una función sistólica cardíaca anormal, disminución del flujo sanguíneo al corazón y disminución del gasto cardíaco.La característica principal es el bajo gasto cardíaco con una elevación significativa de la CVP y la congestión venosa yugular. No es obvio
3 La presión arterial aumenta rápidamente después de recibir medidas de tratamiento para anomalías cardíacas.
4) choque obstructivo
1 Existen varias razones para el flujo de salida del corazón y la obstrucción del canal de entrada, como el neumotórax a tensión causado por un traumatismo penetrante en el pecho, el taponamiento pericárdico y la obstrucción de la vena cava superior e inferior.
2 La congestión de la vena yugular es la característica más importante, y el aumento y la disminución de la CVP están relacionados con el sitio de obstrucción.
3 La presión arterial puede restablecerse rápidamente después de la extracción quirúrgica de la obstrucción.
5) shock anafiláctico
1 Existe un historial claro de exposición a alérgenos como medicamentos, alimentos o picaduras de insectos en un corto período de tiempo antes del inicio del shock.
2 reacciones alérgicas sistémicas: enrojecimiento de la piel, picazón, urticaria, hinchazón, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, etc.
Respuesta de 3 vías aéreas: edema laríngeo, broncoespasmo, hemorragia bronquial, edema pulmonar.
4 La presión arterial mejoró significativamente después de la inyección subcutánea o intramuscular de adrenalina.
6) shock neurogénico
1 Lesión traumática severa de la médula espinal, anestesia espinal, anestésicos de bloqueo regional, dolor severo, analgesia a altas dosis, aplicación de sedantes, etc., que conduce a la pérdida de la regulación vasomotora periférica, retención de sangre en los vasos sanguíneos periféricos, retorno venoso reducido El gasto cardíaco se reduce.
2 La piel sobre el plano de la lesión de la médula espinal está tibia y la superficie está fría. También se puede ver que la piel está pálida, húmeda y fría, y el paciente está muy nervioso.
3 Después de la inyección rápida subcutánea o intramuscular de epinefrina, la presión arterial volvió a la normalidad.
7) shock endocrino
1 Hay antecedentes de hipofunción de la hipófisis anterior o una disminución de la insuficiencia suprarrenal (abstinencia repentina o estrés severo después de la administración a largo plazo de glucocorticoides).
2 Las medidas antichoque como las catecolaminas y las infusiones tienen poca reactividad y a menudo se mezclan con otros tipos de choque.
3 Después de la administración de glucocorticoides, la presión arterial aumentó rápidamente.
