coma moderado
Introducción
Introduccion El parpadeo de los pacientes moderadamente comatosos, el lenguaje y el movimiento espontáneo se han perdido, y no hay respuesta a varios estímulos externos. Para una fuerte estimulación del dolor o reflejo defensivo, no hay movimiento del globo ocular, el reflejo corneal se debilita y la pupila se refleja lentamente a la luz. Disminución o aumento de la respiración, respiración periódica visible, hiperventilación neurológica central y otros trastornos respiratorios centrales, pulso, presión arterial también cambiada, con o sin extensión tónica de las extremidades y reversión del arco angular (tónico decortical ), defecación o incontinencia.
Patógeno
Porque
El coma (coma) se encuentra en un estado de falta de respuesta a los estímulos externos y no puede despertarse para reconocerse a sí mismo o al entorno circundante. Es la alteración más grave de la conciencia, es decir, la pérdida de la conciencia persistente se pierde por completo; también es una de las principales manifestaciones de insuficiencia cerebral, intracraneal Las lesiones y la encefalopatía metabólica son dos causas comunes.
(1) Causas de la enfermedad
Hay muchas escuelas en el país y en el extranjero sobre la clasificación de las causas del coma, entre las cuales se conocen las siguientes tres categorías.
1.Clasificación de coma Adams
Esta clasificación se basa principalmente en la presencia o ausencia de síntomas cerebrales focales, irritación meníngea y cambios en el líquido cefalorraquídeo. Las causas del coma se dividen en tres categorías, que defiende Adams (1977). Esta clasificación puede explicar objetivamente la causa del coma. Un diagnóstico diferencial es adecuado para el uso de médicos con cierta experiencia clínica.
(1) Sin síntomas focales y cambios en el líquido cefalorraquídeo:
1 envenenamiento: como alcohol, barbital, opio, etc.
2 trastornos metabólicos: acidosis diabética, uremia, crisis de Edison, encefalopatía hepática, hipoglucemia, hipoxia cerebral, encefalopatía pulmonar.
3 infecciones graves: neumonía, fiebre tifoidea, malaria, síndrome de waffle, etc., líquido cefalorraquídeo o leucocitosis, a menudo sin síntomas focales.
Choque de 4 ciclos.
5 epilepsia.
6 hipertensión y eclampsia.
7 alta temperatura y baja temperatura.
8 conmociones cerebrales.
(2) Hay signos de irritación meníngea, líquido cefalorraquídeo o leucocitosis, a menudo sin síntomas focales:
1 hemorragia subaracnoidea.
2 meningitis aguda.
3 algunas meningitis.
(3) Hay síntomas focales con o sin cambios en el líquido cefalorraquídeo:
1 hemorragia cerebral.
2 infarto cerebral.
3 absceso cerebral.
4 hematoma subdural o epidural, contusión cerebral.
5 tumores cerebrales.
6 otros: flebitis intracraneal, cierta encefalitis viral, diseminada o encefalitis después de la vacunación.
2. Clasificación de la escuela de ciruela
Plum School (1979) es la clasificación más utilizada para la clasificación del coma. Se basa en la monitorización de los cambios pupilares, los movimientos oculares, los patrones de respiración, las funciones motoras y otras funciones cerebrales junto a la cama, desde la perspectiva del diagnóstico de neuroposicionamiento. Las causas del coma se clasifican en tres categorías:
(1) Lesiones masivas en pantalla:
1 hemorragia cerebral.
2 infarto cerebral.
3 hematomas subdurales.
4 hematoma epidural.
5 tumores cerebrales.
6 absceso cerebral.
7 enfermedades parasitarias cerebrales.
(2) Debajo de los bultos o lesiones destructivas:
1 cerebelo o pons sangrado.
2 infarto del tronco encefálico.
3 absceso cerebeloso.
4 tumores cerebelosos o del tronco encefálico.
(3) causado por causas difusas y metabólicas:
1 lesiones difusas intracraneales:
A. Infección intracraneal (encefalitis, meningitis).
B. Extensa contusión cerebral.
C. Hemorragia subaracnoidea.
D. Encefalopatía hipertensiva.
E. Epilepsia
2 encefalopatía metabólica:
A. Hipoxia o isquemia.
B. Hipoglucemia.
C. Deficiencia de coenzima.
D. Insuficiencia de órganos endógenos.
E. Envenenamiento exógeno.
F. Enfermedad endocrina.
G. Trastorno de regulación de la temperatura.
3. La clasificación de coma propuesta por el Colegio Médico de Sichuan en China en 1980
El coma se divide en dos categorías principales: enfermedades sistémicas y lesiones intracraneales.
(1) Enfermedad intracraneal:
1 lesiones localizadas:
A. Enfermedad cerebrovascular: hemorragia cerebral, infarto cerebral, ataque isquémico transitorio, etc.
B. Lesiones intracraneales que ocupan espacio: tumores intracraneales primarios o metastásicos, abscesos cerebrales, granuloma cerebral, quistes parasitarios cerebrales, etc.
C. Traumatismo craneocerebral: contusión cerebral, hematoma intracraneal, etc.
2 lesiones cerebrales difusas:
A. Enfermedades infecciosas intracraneales: encefalitis diversa, meningitis, aracnoiditis, ependimitis, infección del seno intracraneal.
B. Lesión cerebral difusa.
C. Hemorragia subaracnoidea.
D. Edema cerebral.
E. Degeneración cerebral y lesiones desmielinizantes.
F. Convulsiones.
(2) Enfermedad extracraneal (enfermedad sistémica):
1 enfermedades infecciosas agudas: varias sepsis, infección con encefalopatía tóxica.
2 enfermedades endocrinas y metabólicas (intoxicación endógena): tales como encefalopatía hepática, encefalopatía renal, encefalopatía pulmonar, coma diabético, coma de edema mucoso, crisis hipofisaria, crisis tiroidea, coma de insuficiencia suprarrenal, Acidosis láctica y similares.
3 Envenenamiento exógeno: incluyendo venenos industriales, drogas, pesticidas, envenenamiento de plantas o animales.
4 falta de metabolitos normales:
A. Hipoxia (flujo sanguíneo cerebral normal): la presión parcial de oxígeno en sangre normal y la disminución del contenido de oxígeno, el envenenamiento por monóxido de carbono, la anemia grave y la hemoglobinemia degenerativa; la presión parcial de oxígeno en sangre y la disminución del contenido de oxígeno tienen enfermedad pulmonar, Asfixia y mal de montaña.
B. Isquemia (flujo sanguíneo cerebral reducido): diversas arritmias, insuficiencia cardíaca, paro cardíaco, infarto de miocardio, encefalopatía hipertensiva con aumento de la resistencia vascular cerebral, hiperviscosidad y disminución de la presión arterial. Tipo de conmoción, etc.
C. Hipoglucemia: como insulinoma, enfermedad hepática grave, gastrectomía postoperatoria, inyección excesiva de insulina y hambre.
5 agua, trastorno del equilibrio electrolítico: como coma hiperosmolar, coma hipotónico, acidosis, alcalosis, hipernatremia, hiponatremia, hipocalemia.
6 daños físicos: como enfermedad solar, choque térmico, choque eléctrico, ahogamiento, etc.
(dos) patogénesis
La conciencia se refiere al estado de percepción de uno mismo y el entorno que lo rodea. Se puede expresar a través de palabras y acciones. El contenido de la conciencia incluye el "estado de despertar" y el "contenido y comportamiento conscientes". El estado del despertar depende de la llamada red de sistema-cerebro "interruptor" La integridad de la estructura ascendente activa el sistema, y el contenido y el comportamiento de la conciencia dependen de la integridad de los nervios avanzados de la corteza cerebral.
Cuando se inhibe el sistema de regulación ascendente de la formación reticular del tronco encefálico, o se daña el sistema de proyección no específico del tálamo, o la corteza cerebral está muy dañada en ambos lados, el estado de excitación se debilita, y el contenido de la conciencia se reduce o cambia, lo que puede causar alteraciones de la conciencia.
Las lesiones intracraneales pueden dañar directa o indirectamente la corteza cerebral y el sistema de activación ascendente de la estructura reticular, como la inflamación aguda extensa del cerebro, las lesiones supratentoriales que ocupan espacio que causan el gancho hacia atrás, la compresión del tronco encefálico y la hemorragia del tronco encefálico, etc., pueden causar alteraciones graves de la conciencia.
Las enfermedades extracraneales afectan principalmente la conciencia al afectar el metabolismo energético de los neurotransmisores y el cerebro.
Por ejemplo, la isquemia y la hipoxia causadas por lesiones extracraneales pueden causar edema cerebral, parálisis cerebral o reducir o detener la síntesis de noradrenalina neuronal excitadora, que puede afectar indirectamente el sistema de activación ascendente de la red del tronco encefálico. Corteza talámica o cerebral; la disfunción hepática durante la enfermedad hepática, la fenetilamina en el proceso metabólico no se puede desintoxicar por completo, formando un pseudo-medio (norformina, feniletanamina), reemplazando la noradrenalina (inhibición competitiva) Se produce encefalopatía hepática; en el caso de varias acidosis, se reduce la sensibilidad de la membrana postsináptica, lo que también puede causar diferentes grados de alteración de la conciencia; la hipoglucemia puede causar hipoglucemia debido a una disminución en el suministro de energía al cerebro y la interferencia con el metabolismo energético. Coma sexual
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Examen CT cerebral, ultrasonido cerebral, EEG de onda lenta difusa
Criterios diagnósticos
El estándar para el diagnóstico de coma se refiere principalmente al estado de inhibición neurológica de alto nivel, que se manifiesta por la desaparición de las respuestas conscientes al sonido, la luz, el dolor y otros estímulos.
Primero, la pregunta del historial médico
1. Concéntrese en comprender la urgencia y la aparición del coma. El inicio agudo es común en traumatismos, infecciones, intoxicaciones, enfermedades cerebrovasculares y shock.
2, para comprender si el coma es el primer síntoma, si ocurre en el curso de la enfermedad, debe saber cuál es la enfermedad antes del coma. Por ejemplo, los pacientes diabéticos pueden tener coma hiperosmolar e hipoglucemia, los pacientes con cirrosis hepática pueden tener coma hepático, los pacientes con hipertiroidismo pueden tener crisis de hipertiroidismo.
3. Si hay una historia de trauma.
4, con o sin pesticidas, gas, pastillas para dormir, plantas venenosas y otras intoxicaciones.
5, si hay enfermedades médicas que pueden causar coma, como diabetes, enfermedad renal, enfermedad hepática, enfermedad cardíaca y pulmonar grave.
6, para pacientes con coma transitorio, debe prestar atención a la epilepsia o síncope y otras enfermedades.
En segundo lugar, el examen físico encontrado
1, debe observar cuidadosamente la temperatura corporal, la respiración, la presión arterial, el pulso, la piel y la cabeza y el cuello. La fiebre alta debe prestar atención a las infecciones graves, los golpes de calor, la hemorragia, la intoxicación por atropina, etc., las personas con hipotermia deben prestar atención al shock, edema mucoso, hipoglucemia, intoxicación por sedantes, congelación, etc. La lentitud del pulso debe prestar atención a la hipertensión intracraneal, el bloqueo auriculoventricular o Infarto de miocardio, la frecuencia cardíaca es demasiado rápida, común en el ritmo ectópico cardíaco, fiebre e insuficiencia cardíaca; el tipo de cambios en el ritmo respiratorio puede ayudar a determinar las lesiones cerebrales, prestar atención al olor respiratorio (la acidosis diabética tiene olor a fruta, la uremia tiene orina Apestoso, coma hepático con olor rancio, alcoholismo con alcohol, envenenamiento por fósforo orgánico con olor a ajo; se puede ver presión arterial alta en hemorragia cerebral, encefalopatía hipertensiva e hipertensión intracraneal, la hipotensión es común en estado de shock, infarto de miocardio, Intoxicación con medicamentos para dormir, etc .; la piel es de color rojo cereza para la intoxicación por CO, el esputo de la piel se ve en sepsis, meningitis epidémica, intoxicación por fármacos anticolinérgicos o golpe de calor cuando la piel está seca, la piel está húmeda y sudorosa durante el shock; atención al oído, nariz, conjuntiva No hay evidencia de trauma como sangrado o secreción.
2, el examen del sistema nervioso debe prestar atención a la presencia o ausencia de signos neurológicos focales, condiciones de pupila y fondo de ojo, presión fuerte en el borde superior del esputo con o sin respuesta de defensa y respuesta de expresión, volver a rascarse el pie con o sin respuesta de escape de la extremidad, prestar atención a la posición del ojo, reflejo tendinoso Simetría y reflejo patológico; los pacientes con hipertensión intracraneal y hemorragia subaracnoidea a menudo tienen edema óptico y hemorragia; las pupilas dilatadas bilaterales se encuentran en hipoxia cerebral, envenenamiento por atropina y lesiones graves del mesencéfalo. Se observa un estrechamiento pupilar bilateral en forma de aguja en las protuberancias de las protuberancias, hemorragia, organofosfato y envenenamiento por morfina. Un lado de la pupila dilatada se ve en el gancho cerebral ipsilateral hacia atrás; un lado se estrecha a la etapa inicial del signo de Horner o el gancho cerebral ipsilateral.
3, preste atención a la presencia o ausencia de irritación meníngea, común en las infecciones del sistema nervioso central y las enfermedades hemorrágicas intracraneales.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Primero, coma leve
También conocido como coma ligero o semi-coma. Se pierde el movimiento voluntario del paciente y no hay respuesta a los elementos circundantes, así como al sonido, la luz y otros estímulos, pero la fuerte estimulación del dolor (como la compresión del nervio supraorbital) muestra que el paciente tiene expresión dolorosa, esputo y reflejos defensivos de las extremidades inferiores. Los reflejos de deglución, los reflejos de la tos, los reflejos corneales y las pupilas aún reflejan la luz. No hay cambios significativos en la respiración, el pulso y la presión arterial. Defecación o incontinencia. Algunos pacientes están acompañados de convulsiones y convulsiones.
Segundo, coma moderado
Sin respuesta a las cosas circundantes y a varios estímulos, por estimulación violenta o reflejo defensivo; reflejo corneal debilitado, las pupilas son lentas al reflejo de la luz, no hay rotación del globo ocular; la respiración, el pulso, la presión arterial han cambiado; la defecación o la incontinencia.
Tercero, coma profundo
Relajación muscular, no responde a varios estímulos; reflejo de esputo, reflejo de deglución, reflejo de tos, reflejo corneal y reflejo de pupila a luz desaparecieron; respiración irregular, presión sanguínea o disminución, incontinencia, retención ocasional; signos vitales Inestable
Algún coma especial puede ocurrir en algunas áreas de la lesión:
1 despertar coma. También conocido como el estado cortical. Lesiones extensas en ambos lados del hemisferio cerebral.
2 sin movimiento mutismo. La estructura reticular y las lesiones del sistema de activación ascendente.
3 síndrome de atresia. Lesiones ventrales ventrales. Teñido, envenenamiento, enfermedad cerebrovascular y shock.
